發(fā)文機(jī)關(guān)司法部
發(fā)文日期2002年11月15日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)司發(fā)通〔2002〕119號(hào)
施行日期2002年11月15日
效力級(jí)別部門(mén)規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市司法廳（局），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)司法局：
根據(jù)《人民調(diào)解工作若干規(guī)定》第四十四條的規(guī)定，現(xiàn)將《人民調(diào)解文書(shū)格式》印發(fā)給你們，請(qǐng)發(fā)至基層各人民調(diào)解委員會(huì)，并指導(dǎo)他們按有關(guān)要求使用。
附件：一、人民調(diào)解文書(shū)格式
二、 人民調(diào)解文書(shū)格式使用說(shuō)明
附件一：人民調(diào)解文書(shū)格式調(diào)解申請(qǐng)書(shū)
當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
糾紛事實(shí)及申請(qǐng)事項(xiàng)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿特申請(qǐng)＿＿＿＿＿＿人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人（簽名）＿＿＿＿＿＿登記日期＿＿年＿＿月＿＿日
民間糾紛受理調(diào)解登記表
糾紛類別：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿編號(hào)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
糾紛簡(jiǎn)要情況：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
經(jīng)調(diào)解，于＿＿年＿＿月＿＿日達(dá)成如下協(xié)議：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
協(xié)議履行情況：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
因調(diào)解不成，于＿＿年＿＿月＿＿日告知當(dāng)事人＿＿＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，決定不受理該糾紛，告知當(dāng)事人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
登記人（簽名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿登記日期＿＿年＿＿月＿＿日
調(diào)查筆錄
時(shí)間＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿地點(diǎn)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿事由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿參加人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿被調(diào)查人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿筆錄：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
被調(diào)查人（簽名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿調(diào)查人（簽名）＿＿＿＿＿＿＿＿
記錄人（簽名）＿＿＿＿＿＿＿＿
調(diào)解筆錄
時(shí)間＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿地點(diǎn)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿事由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿參加人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿當(dāng)事人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿筆錄：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿當(dāng)事人（簽名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿調(diào)解員（簽名）＿＿＿＿＿＿＿參加人（簽名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿記錄人（簽名）＿＿＿＿＿＿＿
人民調(diào)解協(xié)議書(shū)
編號(hào)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
糾紛簡(jiǎn)要情況：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
本協(xié)議一式＿＿份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。
當(dāng)事人（簽名或蓋章）＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿（人民調(diào)解委員會(huì)印）
調(diào)解員（簽名）＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿年＿＿月＿＿日
回訪記錄
當(dāng)事人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿調(diào)解協(xié)議編號(hào)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿回訪事由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿回訪時(shí)間＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿回訪情況：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿回訪人（簽名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿年＿＿月＿＿日
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民調(diào)解委員會(huì)
卷宗
卷宗類別：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿卷名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年度：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿卷號(hào)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿調(diào)解員：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿調(diào)解日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿立卷人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿立卷日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿保管期限：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
備注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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附件二：人民調(diào)解文書(shū)格式使用說(shuō)明
一、調(diào)解申請(qǐng)書(shū)
“調(diào)解申請(qǐng)書(shū)”是當(dāng)事人向人民調(diào)解組織提交的要求調(diào)解其糾紛的書(shū)面申請(qǐng)。其中“當(dāng)事人”欄應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)當(dāng)事人的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，當(dāng)事人是法人及社會(huì)組織的，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)填寫(xiě)法人或社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職務(wù)。調(diào)解申請(qǐng)書(shū)既可以由申請(qǐng)人本人填寫(xiě)，也可由他人代寫(xiě)，由申請(qǐng)人簽名后提交人民調(diào)解委員會(huì)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解民間糾紛一般應(yīng)當(dāng)使用書(shū)面的調(diào)解申請(qǐng)書(shū)。
二、民間糾紛受理調(diào)解登記表
“民間糾紛受理調(diào)解登記表”是人民調(diào)解委員會(huì)受理、調(diào)解的民間糾紛的簡(jiǎn)要記載。其中“當(dāng)事人”欄應(yīng)列明糾紛所有當(dāng)事人，其具體要求同“調(diào)解申請(qǐng)書(shū)”?！凹m紛類別”欄按民間糾紛內(nèi)容的分類，如婚姻、鄰里、賠償?shù)忍顚?xiě)?！熬幪?hào)”欄按有關(guān)規(guī)定或各人民調(diào)解委員會(huì)自定的辦法填寫(xiě)。人民調(diào)解委員會(huì)應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況，分別選擇“達(dá)成協(xié)議”、“調(diào)解不成”、“不受理”欄目，填入適當(dāng)內(nèi)容。人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解的，不制作書(shū)面調(diào)解協(xié)議的簡(jiǎn)易民間糾紛，填寫(xiě)民間糾紛受理調(diào)解登記表后，不必再填寫(xiě)其他調(diào)解文書(shū)。
三、調(diào)查筆錄
“調(diào)查筆錄”是人民調(diào)解委員會(huì)向有關(guān)人員訪問(wèn)了解糾紛情況時(shí)所做的文字記錄。其中“事由”欄系指為哪一項(xiàng)糾紛而做的調(diào)查。“參加人”欄系指調(diào)查時(shí)在場(chǎng)的其他人員，不包括調(diào)查人、被調(diào)查人和記錄人?！氨徽{(diào)查人”欄應(yīng)填寫(xiě)被調(diào)查人姓名、性別、年齡、單位或住址。調(diào)查筆錄經(jīng)被調(diào)查人校閱或向被調(diào)查人宣讀后，由被調(diào)查人、調(diào)查人和記錄人簽名。
四、調(diào)解筆錄
“調(diào)解筆錄”是人民調(diào)解委員會(huì)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行說(shuō)服教育、疏導(dǎo)規(guī)勸，促使當(dāng)事人達(dá)成協(xié)議的過(guò)程的文字記錄，是檢驗(yàn)人民調(diào)解委員會(huì)是否堅(jiān)持公正、依法、自愿調(diào)解的重要依據(jù)。其中“參加人”欄指接受人民調(diào)解委員會(huì)邀請(qǐng)、協(xié)助開(kāi)展調(diào)解工作的人員?！笆掠伞睓谕罢{(diào)查筆錄”?！爱?dāng)事人”欄應(yīng)列明到場(chǎng)的全部當(dāng)事人，其具體要求同“調(diào)解申請(qǐng)書(shū)”。調(diào)解筆錄應(yīng)客觀、真實(shí)、整潔、簡(jiǎn)練。筆錄經(jīng)當(dāng)事人校閱或向當(dāng)事人宣讀后，由當(dāng)事人、參加人、調(diào)解員、記錄人簽名。
五、人民調(diào)解協(xié)議書(shū)
“人民調(diào)解協(xié)議書(shū)”是在人民調(diào)解委員會(huì)主持下，糾紛當(dāng)事人依照國(guó)家的法律、法規(guī)、規(guī)章、政策和社會(huì)主義道德，在查清事實(shí)、分清責(zé)任的基礎(chǔ)上，通過(guò)平等協(xié)商、互諒互讓，對(duì)糾紛的解決自愿達(dá)成一致意見(jiàn)的意思表示。其中“編號(hào)”欄按照有關(guān)規(guī)定或者各人民調(diào)解委員會(huì)自定的辦法填寫(xiě)?！爱?dāng)事人”欄應(yīng)列明糾紛的全部當(dāng)事人，并按括號(hào)內(nèi)要求事項(xiàng)詳細(xì)填寫(xiě)?！凹m紛簡(jiǎn)要情況”欄應(yīng)記明糾紛簡(jiǎn)要事實(shí)，爭(zhēng)議事項(xiàng)及雙方責(zé)任?！皡f(xié)議”欄應(yīng)載明各當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)?！奥男袇f(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限”欄根據(jù)具體情況填寫(xiě)?！罢{(diào)解協(xié)議書(shū)”必須由糾紛各當(dāng)事人簽名或蓋章，調(diào)解主持人簽名，加蓋人民調(diào)解委員會(huì)印章，并明確填寫(xiě)日期。
六、回訪記錄
“回訪記錄”是人民調(diào)解委員會(huì)對(duì)達(dá)成調(diào)解協(xié)議的糾紛當(dāng)事人進(jìn)行回訪，了解協(xié)議履行情況及其他有關(guān)情況的文字記錄。其中“當(dāng)事人”欄填寫(xiě)被訪問(wèn)的當(dāng)事人的簡(jiǎn)要情況?！盎卦L事由”欄填寫(xiě)就哪一起糾紛進(jìn)行回訪?！盎卦L情況”欄可包括當(dāng)事人對(duì)調(diào)解工作的意見(jiàn)、要求，協(xié)議的履行情況，協(xié)議履行發(fā)生爭(zhēng)議向人民法院起訴及人民法院的判決結(jié)果，有無(wú)錯(cuò)誤調(diào)解及激化跡象，采取的措施等等。
七、卷宗
“卷宗”是將一起糾紛的所有文書(shū)立卷歸檔時(shí)所加的封面。只填寫(xiě)“民間糾紛受理調(diào)解登記表”，不使用其他文書(shū)的糾紛，可以不使用“卷宗”。其中“卷宗類別”欄同“民間糾紛受理調(diào)解登記表”中的“糾紛類別”欄。“卷名”指所調(diào)解的具體糾紛。“卷號(hào)”按有關(guān)規(guī)定或者各人民調(diào)解委員會(huì)自定的辦法填寫(xiě)。
