發(fā)文機關(guān)國家金融監(jiān)督管理總局
發(fā)文日期2024年07月31日
時效性現(xiàn)行有效
施行日期2024年07月31日
效力級別部門規(guī)范性文件
為防范和化解保險欺詐風險，提升保險行業(yè)全面風險管理能力，保護保險活動當事人合法權(quán)益，維護市場秩序，促進保險行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，近日，金融監(jiān)管總局發(fā)布《反保險欺詐工作辦法》（以下簡稱《辦法》）。有關(guān)司局負責人回答了記者提問。
一、 《辦法》的制定背景是什么？
答：近年來，保險欺詐團伙化、職業(yè)化、跨地區(qū)、跨機構(gòu)案件漸趨增多。《反保險欺詐指引》部分內(nèi)容已不適應(yīng)當前反欺詐工作需要。為此，金融監(jiān)管總局起草了《辦法》，強調(diào)頂層設(shè)計，加強統(tǒng)籌；突出反欺詐工作中的消費者權(quán)益保護；強化科技賦能和大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推動大數(shù)據(jù)反欺詐工作新模式。
二、 《辦法》的主要內(nèi)容是什么？
答：《辦法》共6章、37條。
第一章總則，規(guī)定了欺詐定義、目標任務(wù)、工作流程、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)安全和消費者權(quán)益保護等內(nèi)容。明確了反欺詐工作目標是建立“監(jiān)管引領(lǐng)、機構(gòu)為主、行業(yè)聯(lián)防、各方協(xié)同”四位一體的工作體系，反欺詐體制機制基本健全，欺詐違法犯罪勢頭有效遏制，行業(yè)欺詐風險防范化解能力顯著提升，消費者反欺詐意識明顯增強。
第二章反欺詐監(jiān)督管理，明確了反欺詐監(jiān)管職責，金融監(jiān)管總局及其派出機構(gòu)應(yīng)定期對保險機構(gòu)欺詐風險管理體系的健全性和有效性進行檢查和評價，對相關(guān)行業(yè)組織反欺詐工作進行指導。
第三章保險機構(gòu)欺詐風險管理，明確了保險機構(gòu)反欺詐職責任務(wù)，規(guī)范了組織架構(gòu)、內(nèi)部控制、風險識別與處置、信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)管理、宣傳教育等內(nèi)容。新增保險機構(gòu)定期開展欺詐風險管理體系評價并向監(jiān)管部門報告要求；新增政策性保險欺詐風險管理的特別要求；新增強化核保端和理賠端風險信息核驗要求，要提升理賠質(zhì)效，不得拖延理賠、無理拒賠。
第四章反欺詐行業(yè)協(xié)作，明確了相關(guān)行業(yè)組織反欺詐職責分工，規(guī)范了大數(shù)據(jù)反欺詐基本流程和各參與主體職責。
第五章反欺詐各方協(xié)同，明確了與公安司法機關(guān)、相關(guān)行政主管部門以及地方政府職能部門在行刑銜接、聯(lián)合執(zhí)法、信息共享等方面加強合作。
第六章附則，規(guī)定了適用范圍、解釋權(quán)、施行日期等內(nèi)容。對保險機構(gòu)欺詐風險管理體系有效性評價方法和指標另行規(guī)定。
三、 《辦法》體現(xiàn)的反欺詐工作思路是什么？
答：深入貫徹落實中央金融工作會議精神，以推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，保護消費者合法權(quán)益為中心，以強化科技賦能和大數(shù)據(jù)應(yīng)用為手段，搭建“監(jiān)管引領(lǐng)、機構(gòu)為主、行業(yè)聯(lián)防、各方協(xié)同”的反欺詐工作框架，充分發(fā)揮保險公司主體責任和行業(yè)組織統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，加強與公安司法機關(guān)行刑銜接和相關(guān)行政主管部門執(zhí)法協(xié)作，加強反欺詐宣傳教育，提高消費者反欺詐意識，建設(shè)行業(yè)內(nèi)外協(xié)同推進的反欺詐工作模式。
四、 《辦法》關(guān)于反欺詐對外協(xié)作有哪些新規(guī)定？
《辦法》第五章專門規(guī)定了反欺詐對外協(xié)作內(nèi)容，涵蓋了行刑銜接、案件移送與打擊、行政部門監(jiān)管協(xié)作、央地協(xié)同、跨境合作等。金融監(jiān)管總局及其派出機構(gòu)建立健全反欺詐行政執(zhí)法與刑事司法銜接機制，及時移送涉嫌犯罪案件線索，針對重點領(lǐng)域、新型、重大欺詐案件，開展聯(lián)合打擊或督辦。加強與市場監(jiān)管、司法行政、醫(yī)療保障等部門的協(xié)作機制建設(shè)，在信息共享、通報會商、線索移送、交流互訓、聯(lián)合執(zhí)法等方面開展合作。加強與地方政府職能部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動，推動建立反欺詐常態(tài)化溝通機制，及時通報重要監(jiān)管信息、重點風險線索和重大專項行動，加強信息共享和執(zhí)法協(xié)作。加強反欺詐跨境合作，建立健全跨境交流與合作的框架體系，指導行業(yè)組織加強與境外反欺詐組織的溝通聯(lián)絡(luò)。
五、 《辦法》征求意見的情況如何？
答：我們就《辦法》組織了多輪征求意見，并面向社會公開征求了意見，對各方面提出的修改意見進行了認真研究，絕大部分意見已采納。相關(guān)各方均表示，制定《辦法》是發(fā)揮各方力量，形成工作合力，防范打擊保險欺詐違法犯罪的重要舉措，非常及時也非常必要。
