發(fā)文機關國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳,國家中醫(yī)藥管理局綜合司
發(fā)文日期2024年07月31日
時效性現行有效
發(fā)文字號國衛(wèi)辦老齡函〔2024〕285號
施行日期2024年07月31日
效力級別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局：
為貫徹落實黨的二十大精神，深入實施健康中國戰(zhàn)略和積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略，聚焦老年人在衛(wèi)生健康領域“急難愁盼”問題，精準對接失能老年人健康服務需求，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局決定組織開展失能老年人健康服務行動（2024-2027年）?，F就有關事項通知如下：
一、 行動目標
為失能老年人提供健康服務和健康咨詢，指導轉診轉介，增強失能老年人健康獲得感，提高失能老年人生活質量。
二、 服務對象
服務對象為轄區(qū)內提出申請的65歲及以上居家失能老年人。年度服務人數由各地結合實際確定。
三、 服務主體
服務主體為具備服務能力的醫(yī)療衛(wèi)生機構，包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、二級及以下醫(yī)院、護理院（中心、站）、康復醫(yī)療機構、醫(yī)養(yǎng)結合機構中的醫(yī)療機構等。
四、 服務內容
（一）開展健康服務。每年為失能老年人提供1次生活方式和健康狀況評估、體格檢查、中醫(yī)體質辨識及保健指導等服務。各省份結合本地實際，為提出申請的老年人進行失能狀況評估，每年上門為失能老年人提供不少于2次血壓測量、末梢血血糖檢測、康復指導、護理技能指導、營養(yǎng)改善指導、心理支持等服務。
（二）提供健康咨詢。根據需要,通過電話、即時通訊軟件等方式定期主動與失能老年人或其照護者聯系，了解失能老年人健康狀況及健康服務需求，提供有針對性的健康指導和健康咨詢服務。
（三）指導轉診轉介。向需要入院治療或轉診的失能老年人提供入院就診或轉診建議。向需要轉由醫(yī)養(yǎng)結合機構照護的失能老年人或其照護者提供入住建議。
五、 行動安排
（一）啟動部署階段（2024年8月前）。省級衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局制定印發(fā)行動實施方案，進行工作部署。年度服務人數可參考各地上年度評估失能并接受健康服務的65歲及以上老年人人數確定。
（二）推進實施階段（2024年9月至2027年9月）。各級衛(wèi)生健康行政部門、中醫(yī)藥主管部門按年度推進實施行動，加強指導，注意發(fā)掘先進做法和典型經驗，并以適當方式宣傳推廣。
（三）總結評估階段（2027年10月至2027年12月）。國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥局對行動進行全面總結評估，宣傳推廣典型經驗，推動完善制度性安排。
六、 工作要求
（一）加強組織領導。鼓勵各地多方籌措資金支持開展失能老年人健康服務行動，推動將開展失能老年人健康服務行動納入當地民生實事。各級衛(wèi)生健康行政部門、中醫(yī)藥主管部門要結合實際制訂行動具體實施方案并組織推動落實落細。充分發(fā)揮村（居）民委員會公共衛(wèi)生委員會作用，協同醫(yī)療衛(wèi)生機構共同開展好行動。
（二）完善工作制度。醫(yī)療衛(wèi)生機構應至少安排2名工作人員一同上門服務，并為工作人員提供必要的安全保障，根據需要購買人身意外傷害保險等。提供上門服務時，應有具備完全民事行為能力的失能老年人監(jiān)護人、照護者或親屬等在場，依法保障失能老年人合法權益。
（三）強化培訓督導。各地要做好政策解讀與宣傳，組織醫(yī)療衛(wèi)生機構相關負責人和服務人員等開展業(yè)務培訓，加強組織管理和督導工作，確保行動取得實效。
國家衛(wèi)生健康委辦公廳
國家中醫(yī)藥管理局綜合司
2024年7月31日
附件
失能老年人健康服務內容（試行）
服務分類
服務項目
服務內容
健康管理
生活方式
和健康狀況評估
通過問診及老年人護理需求評估，了解其基本健康狀況、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。
體格檢查
包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。
中醫(yī)藥健康管理
中醫(yī)體質
辨識及保健指導
對失能老年人開展中醫(yī)體質辨識，根據不同體質從情志調攝、飲食調養(yǎng)、起居調攝、運動保健等方面進行中醫(yī)養(yǎng)生保健指導。
血壓測量
血壓值測量
對失能老年人進行左側和右側的血壓測量，對確診的原發(fā)性高血壓老年人提供高血壓患者健康管理服務。
末梢血
血糖檢測
空腹血糖值
測量
對失能老年人進行空腹血糖值測量，對診斷為2型糖尿病的老年人提供糖尿病患者健康管理服務。
康復指導
坐起訓練指導
根據老年人健康狀況，指導老年人坐起訓練，逐步離床，減少臥床時間。
偏癱肢體
綜合訓練指導
指導主動或被動活動患者肢體，避免肢體功能萎縮，加快肢體功能恢復的速度，改善偏癱肢體功能恢復的程度，預防偏癱肢體的畸形和攣縮。
輔助器具
指導
根據老年人健康狀況，指導老年人及照護者選擇使用適宜的輔助器具，如助行架、輪椅、坐便椅等。
護理技能指導
壓力性損傷預防指導
1.指導照護者掌握老年人皮膚清潔干燥的方法，如出汗、大小便失禁的老年人應及時更換潮濕被服及尿不濕或護理墊，避免局部潮濕。
2.指導照護者掌握翻身方法、翻身時間、翻身輔具使用，避免拖、拉、拽、扯等動作，防止局部受壓。
3.指導照護者觀察老年人受壓處皮膚情況，發(fā)現問題及時處理。
壓力性損傷護理指導
1.指導照護者掌握壓力性損傷常規(guī)護理要點。
2.指導照護者觀察老年人受壓處皮膚情況，發(fā)現問題及時處理。
3.指導照護者壓力性損傷換藥方法，保持皮膚清潔干燥、預防感染。
口腔護理指導
指導照護者掌握老年人口腔護理要點，確保老年人口腔清潔。
用藥指導
指導老年人及照護者掌握用藥注意事項、禁忌證、服藥適宜時間、潛在的不良反應等。
營養(yǎng)改善指導
營養(yǎng)指導
針對老人營養(yǎng)狀況、疾病狀況，提供營養(yǎng)食譜建議，開展飲食類別指導。
心理支持
心理健康指導
1.對老年人進行心理健康知識宣講，鼓勵老年人保持積極樂觀的心態(tài)。
2.為有憂慮、恐懼、焦慮等問題的老年人提供心理疏導、情緒紓解等心理支持服務。
