發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2025年04月23日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保辦函〔2025〕40號(hào)
施行日期2025年04月23日
效力級(jí)別部門(mén)規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：
為推進(jìn)智能監(jiān)管在各統(tǒng)籌地區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落地應(yīng)用，提煉典型經(jīng)驗(yàn)和做法，做好技術(shù)總結(jié)推廣，提高智能監(jiān)管工作質(zhì)效，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號(hào)），面向統(tǒng)籌地區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)，現(xiàn)就相關(guān)工作安排通知如下：
一、 工作意義
通過(guò)智能監(jiān)管改革試點(diǎn)賦能定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、賦能醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。一方面，推動(dòng)國(guó)家局公布公開(kāi)的“兩庫(kù)”在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自建事前提醒系統(tǒng)中落地應(yīng)用，將參加試點(diǎn)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建設(shè)成為國(guó)家醫(yī)保局“兩庫(kù)”開(kāi)發(fā)建設(shè)、公布公開(kāi)的“試驗(yàn)田”，以及自查自糾的“標(biāo)桿”。另一方面，推動(dòng)全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用成效提升，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上減少使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為發(fā)生，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在事中審核、飛行檢查等事中事后監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題明顯減少，使“兩庫(kù)”公開(kāi)、智能監(jiān)管成為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)合規(guī)的有效途徑。
二、 申報(bào)條件
一是地方黨委政府高度重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，為智能監(jiān)管工作提供必要支持。統(tǒng)籌地區(qū)智能監(jiān)管應(yīng)用成效較好。
二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店接入醫(yī)保部門(mén)智能監(jiān)管子系統(tǒng)事前提醒或自建事前提醒系統(tǒng)，應(yīng)用成效較好。
三、 試點(diǎn)方式
以智能監(jiān)管改革試點(diǎn)為抓手，帶動(dòng)智能監(jiān)管事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程工作質(zhì)效提升。國(guó)家醫(yī)保局加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)地區(qū)、試點(diǎn)單位的實(shí)地調(diào)研、跟蹤指導(dǎo)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，并推廣全國(guó)。
四、 試點(diǎn)目標(biāo)
（一）試點(diǎn)地區(qū)。
1.“兩庫(kù)”建設(shè)。
（1）“兩庫(kù)”細(xì)化。省平臺(tái)全面落地應(yīng)用國(guó)家1.0版“兩庫(kù)”框架體系及其增補(bǔ)“兩庫(kù)”；統(tǒng)籌地區(qū)細(xì)化本地化、特色化的規(guī)則和知識(shí)；合理區(qū)分事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管“三道防線”，事前、事中、事后選用規(guī)則形成梯次。
（2）“兩庫(kù)”維護(hù)更新。定期維護(hù)、動(dòng)態(tài)更新“兩庫(kù)”。
2.事前提醒。
（3）事前提醒接入機(jī)構(gòu)數(shù)量。事前提醒接入二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)超過(guò)50%，并逐年提高。
（4）事前提醒遵從率。合理應(yīng)用事前提醒規(guī)則，事前提醒在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端遵從率保持在合理水平；不斷提升提醒的有效性，避免事前提醒給臨床行為造成不必要的干擾。
3.事中審核。
（5）可疑單據(jù)檢出數(shù)量。配置充分的審核和監(jiān)督檢查力量，檢出疑點(diǎn)問(wèn)題“陽(yáng)性率”保持在50%以上。
（6）“明確違規(guī)”拒付。對(duì)檢出“明確違規(guī)”的醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用直接拒付。
（7）審核流程完整。建立健全線上初審、復(fù)核、申訴、復(fù)審、反饋、處理等全審核流程的管理機(jī)制，合理設(shè)置各環(huán)節(jié)審核重點(diǎn)、辦理時(shí)限，對(duì)檢出“可疑”的醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用按照業(yè)務(wù)流程形成完整閉環(huán)，審核過(guò)程和審核結(jié)果可追溯，規(guī)范自由裁量，堵塞審核漏洞。
4.事后監(jiān)管。
（8）定期開(kāi)展事后數(shù)據(jù)篩查。完成國(guó)家局下發(fā)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)和線索核實(shí)工作；選用適宜規(guī)則，定期自主開(kāi)展數(shù)據(jù)篩查；積極探索開(kāi)展大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用。
（9）事后監(jiān)管流程完整。線下發(fā)現(xiàn)的線索疑點(diǎn)，對(duì)于可查實(shí)到結(jié)算清單等單據(jù)的，查實(shí)到具體結(jié)算單據(jù)，追回基金并在結(jié)算清單上作出標(biāo)識(shí)，形成業(yè)務(wù)閉環(huán)。
5.場(chǎng)景監(jiān)控。
（10）重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)行為場(chǎng)景監(jiān)控。搭建場(chǎng)景監(jiān)控模塊，通過(guò)接入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端硬件設(shè)備抓取生物特征、人臉識(shí)別，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算信息、定點(diǎn)藥店購(gòu)藥信息等進(jìn)行比對(duì)分析，發(fā)現(xiàn)“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為疑點(diǎn)信息。實(shí)現(xiàn)血液透析、康復(fù)理療、精神病院等重點(diǎn)場(chǎng)景的全覆蓋，在不影響患者正常就醫(yī)、不干預(yù)正常診療活動(dòng)、不增加醫(yī)務(wù)人員額外負(fù)擔(dān)情況下，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)控。
6.數(shù)據(jù)應(yīng)用和歸集。
（11）數(shù)據(jù)應(yīng)用。按照《關(guān)于進(jìn)一步明確市縣級(jí)醫(yī)保部門(mén)數(shù)據(jù)應(yīng)用模式的通知》（醫(yī)保網(wǎng)信辦〔2022〕12號(hào)）要求，選擇適合本地實(shí)際情況的數(shù)據(jù)應(yīng)用模式，為基金監(jiān)管工作需要，提供實(shí)時(shí)全面使用、分析本地區(qū)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)應(yīng)用保障。
（12）數(shù)據(jù)歸集。將醫(yī)療保障智能監(jiān)管子系統(tǒng)事前、事中、事后業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確歸集到國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)。事前提醒歸集提醒金額、人次、遵從金額、遵從率等數(shù)據(jù)；事中審核完整歸集疑點(diǎn)數(shù)據(jù)明細(xì)及申訴、復(fù)核相關(guān)流程節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)；事后追回歸集追回金額、結(jié)算單據(jù)明細(xì)，并在結(jié)算清單上作出標(biāo)識(shí)，避免二次追回。
7.工作機(jī)制。
（13）業(yè)務(wù)人員培養(yǎng)。統(tǒng)籌地區(qū)至少培育2—3名智能審核和監(jiān)控業(yè)務(wù)骨干。
（14）工作機(jī)制協(xié)調(diào)順暢。行政監(jiān)管、信息化建設(shè)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等相關(guān)協(xié)同工作機(jī)制順暢。
（二）試點(diǎn)單位。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以通過(guò)接入醫(yī)保部門(mén)智能監(jiān)管子系統(tǒng)、自建事前提醒系統(tǒng)等兩種方式開(kāi)展事前提醒，兩種方式也可以并存。
1.積極開(kāi)展事前提醒。
（1）接入醫(yī)保部門(mén)系統(tǒng)方式。通過(guò)改造3101、3103兩個(gè)接口實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保部門(mén)智能監(jiān)管子系統(tǒng)的對(duì)接，對(duì)醫(yī)藥服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒，并在向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)?；鸾Y(jié)算單據(jù)前進(jìn)行預(yù)審、預(yù)警。
（2）自建事前提醒系統(tǒng)方式。定期維護(hù)更新“兩庫(kù)”，投入一定的人員力量，收集“兩庫(kù)”信息并實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)更新，將國(guó)家、省級(jí)醫(yī)保部門(mén)公布公開(kāi)的“兩庫(kù)”維護(hù)到自建系統(tǒng)；活躍使用的規(guī)則數(shù)量、質(zhì)量保持在較高水平。
2.事前提醒工作流程清晰。
引導(dǎo)一線醫(yī)務(wù)人員遵從符合臨床工作實(shí)際的提醒；對(duì)特殊情況下不能遵從的，簡(jiǎn)單說(shuō)明情況后順利進(jìn)入后續(xù)流程，避免影響正常診療行為。
3.配合醫(yī)保部門(mén)工作。
收到醫(yī)保部門(mén)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)和線索后，實(shí)事求是反饋、申訴，配合醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展審核、核查等工作；用好“兩庫(kù)”開(kāi)展自查自糾。
4.積極反饋。
及時(shí)將事前提醒和事中審核工作中的問(wèn)題、需改進(jìn)的規(guī)則反饋醫(yī)保部門(mén)，向醫(yī)保部門(mén)提出優(yōu)化“兩庫(kù)”及工作流程的合理化建議。
5.取得較好工作成效。
事前提醒起到了幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員熟悉掌握醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則，從源頭上減少使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為發(fā)生的作用，在事中審核、飛行檢查等事中事后監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題明顯減少，醫(yī)務(wù)人員對(duì)事前提醒普遍認(rèn)可；能及時(shí)統(tǒng)計(jì)并向醫(yī)保部門(mén)反饋?zhàn)越ㄊ虑疤嵝严到y(tǒng)取得的應(yīng)用效果，尤其是觸發(fā)規(guī)則和遵從金額等情況。
6.遵紀(jì)守法。
未因欺詐騙保受到處罰。
五、 工作要求
請(qǐng)各省級(jí)醫(yī)保局對(duì)照“試點(diǎn)目標(biāo)”，統(tǒng)一向國(guó)家醫(yī)保局報(bào)送改革試點(diǎn)地區(qū)3個(gè)、試點(diǎn)單位10家（其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)8家、定點(diǎn)零售藥店2家）。在開(kāi)展試點(diǎn)單位推選工作中，請(qǐng)廣泛向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展動(dòng)員宣傳，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自愿報(bào)名。請(qǐng)各省級(jí)醫(yī)保局申報(bào)時(shí)綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)級(jí)別、類(lèi)型、中西醫(yī)、綜合專(zhuān)科等因素。
國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室
2025年4月23日
