發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司
發(fā)文日期2025年05月23日
時效性現行有效
施行日期2025年05月23日
效力級別部門規(guī)范性文件
國家醫(yī)保局向社會公開發(fā)布第一批醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管規(guī)則和知識點。近日，基金監(jiān)管司有關負責人就相關工作情況回答了記者提問。
一、 公開發(fā)布智能監(jiān)管規(guī)則和知識點有何重要意義？主要基于哪些考慮？
近年來，我們積極推進大數據和智能監(jiān)管手段在基金監(jiān)管工作中的應用。在飛行檢查、打擊欺詐騙保等醫(yī)保基金監(jiān)管工作中，大數據篩查和智能監(jiān)管發(fā)揮了重要作用，提供了有力的支撐?？梢哉f，經過近年的探索和努力，智能監(jiān)管已經成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要方式，通過大數據和智能監(jiān)管手段，不斷提升監(jiān)管效率，提升監(jiān)管的精準度。我們考慮，要將智能監(jiān)管這一有效手段從事后的檢查、數據篩查，向事前提醒、事中審核進行延伸，實現監(jiān)管關口前移，從源頭上減少違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}的發(fā)生。
近期，我們印發(fā)了《關于開展智能監(jiān)管改革試點的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕40號），進一步推進監(jiān)管改革試點，重點任務是堅持事前、事中、事后相結合，加快推進醫(yī)保基金智能監(jiān)管子系統(tǒng)的建設應用，尤其是要把事前提醒模塊建設應用好，幫助定點醫(yī)藥機構和醫(yī)務人員規(guī)范涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務行為，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨?。
在開展智能監(jiān)管事前提醒工作過程中，我們堅持實事求是，“兩條腿走路”。一方面，依托醫(yī)保信息平臺建設事前提醒模塊，允許所有定點醫(yī)藥機構免費接入、調用。另一方面，對于業(yè)務規(guī)模大、復雜程度高、信息技術實力強的大型醫(yī)療機構，我們通過智能監(jiān)管的規(guī)則庫、知識庫（以下簡稱“兩庫”）的開放和共享，允許其直接將“兩庫”本地化部署、嵌入到HIS系統(tǒng)中，進一步提高事前提醒的效率和準確性。
“兩庫”是智能監(jiān)管的工作核心。我們希望通過公布公開智能監(jiān)管“兩庫”的規(guī)則和知識點，進一步幫助定點醫(yī)藥機構通過智能化的技術手段主動合規(guī)、持續(xù)合規(guī)，從而實現監(jiān)管關口前移，從源頭上減少違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為發(fā)生，筑牢安全規(guī)范使用醫(yī)保基金“第一道防線”。
二、 “兩庫”公開和事前提醒是如何幫助定點醫(yī)藥機構主動合規(guī)的？
不少定點醫(yī)藥機構和醫(yī)務人員反映，醫(yī)保政策較為復雜，難以全部準確掌握。因此，我們把一些醫(yī)保政策中明確的規(guī)則和要求，把一些實踐中定點醫(yī)藥機構容易出現的問題，內置到智能監(jiān)管子系統(tǒng)的事前提醒模塊，這樣在醫(yī)務人員開處方的時候，一旦系統(tǒng)發(fā)現違規(guī)行為就會發(fā)出提示，把問題解決在萌芽階段，在向經辦機構傳送結算單據前也可以進行預審和自查。
比如在就診環(huán)節(jié)的事前提醒，重點是落實實名制就醫(yī)購藥、規(guī)范診療行為、規(guī)范計費收費、預警超量開藥等。通過身份識別，嚴格執(zhí)行實名就醫(yī)購藥制度，確保人證相符。對醫(yī)務人員違反政策限定和不合理檢查、診療、用藥行為實時提醒，引導醫(yī)務人員自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策，依法合規(guī)、合理規(guī)范開展醫(yī)療服務和計費收費。在向醫(yī)保部門申請審核醫(yī)保費用環(huán)節(jié)，可以調用規(guī)則對醫(yī)?；鸾Y算單據進行預審、自查，減少錯誤申報和不合規(guī)費用的申報。
同時，定點醫(yī)藥機構還可以利用公開的智能監(jiān)管規(guī)則和知識點開展自查自糾，對已完成醫(yī)保結算的費用進行自主篩查，發(fā)現違規(guī)問題后及時進行整改。
三、 為確保智能監(jiān)管規(guī)則和知識點科學精準、尊重醫(yī)學規(guī)律、尊重臨床實踐采取了哪些措施？
我們在制定發(fā)布智能監(jiān)管規(guī)則和知識點的過程中，充分尊重醫(yī)學規(guī)律、尊重臨床實踐。本次公開發(fā)布前，我們廣泛征求了200余家醫(yī)療機構的意見。征求意見對象由各省級醫(yī)保局推薦，每個省份不少于5家，以本地區(qū)影響力較大的知名醫(yī)療機構為主，適當兼顧社會辦、中小醫(yī)療機構，共計200余家。征求意見對象具有廣泛性、權威性、代表性。對于定點醫(yī)藥機構基于臨床應用實際提出的意見建議，我們逐條組織論證、充分考慮，對合理化意見建議做到了能采盡采、應納盡納。
比如，對于“藥品區(qū)分性別使用”對應的知識點，部分定點醫(yī)療機構認為，部分藥品雖然在說明書中標注性別限制，但臨床上參考《超說明書用藥專家共識》，存在跨性別使用的情況，涉及藥品38種。如鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊說明書“用于前列腺增生癥引起的排尿障礙”，一般應限定男性使用。部分醫(yī)院反饋意見認為，臨床科室泌尿外科部分女性患者用此藥品改善癥狀，促排石。我們采納了相關藥品跨性別使用具有合理性的建議，暫不將以上藥品納入“藥品區(qū)分性別使用限定”的知識點，在監(jiān)管工作中結合實際情況判定用藥的合理性。
經過廣泛征求意見，公布的第一批智能監(jiān)管“兩庫”包括藥品區(qū)分性別使用、醫(yī)療服務項目區(qū)分性別使用、藥品兒童專用、藥品限兒童使用、醫(yī)療服務項目兒童專用等5類規(guī)則1萬多條知識點明細。在這些規(guī)則及知識點的應用過程中，我們也會持續(xù)進行跟蹤、評估和完善，不斷提升“兩庫”的科學性和準確性。
四、 下一步如何推動“兩庫”規(guī)則和知識點的落地應用？
對于公開發(fā)布的“兩庫”規(guī)則和知識點，我們要求各省級醫(yī)保部門及時根據最新知識點明細及代碼對省級醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)“兩庫”進行動態(tài)更新。鼓勵定點醫(yī)藥機構將智能監(jiān)管“兩庫”置于本機構智能提醒等信息化系統(tǒng)中，或對接醫(yī)保部門智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒功能模塊，將不合規(guī)的行為消除在“萌芽”階段。
下一步，我們將按照工作計劃分批次推進“兩庫”規(guī)則和知識點的征求意見和公開發(fā)布工作，為定點醫(yī)藥機構自覺規(guī)范醫(yī)藥服務行為提供基礎。同時，積極穩(wěn)妥開展智能監(jiān)管改革試點，指導參加試點的各統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構做好智能監(jiān)管特別是事前提醒工作，注意收集提煉試典型經驗和做法，及時進行總結推廣。持續(xù)跟進“兩庫”規(guī)則和知識點在省級醫(yī)保信息平臺和定點醫(yī)藥機構落地應用情況，不斷完善“兩庫”規(guī)則和知識點，不斷優(yōu)化智能監(jiān)管子系統(tǒng)的功能，持續(xù)賦能醫(yī)保部門、賦能定點醫(yī)藥機構，共同守護醫(yī)?；鸢踩?/p>
