發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年09月30日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2022〕251號
施行日期2022年09月30日
效力級別部門規(guī)范性文件
徐云波代表:
您提出的關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的建議收悉，經(jīng)商國家衛(wèi)生健康委，現(xiàn)答復(fù)如下:
黨中央、國務(wù)院高度重視人民健康，持續(xù)推進(jìn)健全完善醫(yī)療保障制度，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確要求，要堅持盡力而為、量力而行，實(shí)事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，堅持穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險，科學(xué)確定籌資水平，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，確?；鹂沙掷m(xù)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┮婪ǜ采w除職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)保”）應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。近年來，居民醫(yī)保在收支緊平衡的狀態(tài)下，充分發(fā)揮覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、互助共濟(jì)的優(yōu)勢，減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，助力打贏脫貧攻堅戰(zhàn)，實(shí)現(xiàn)貧困人口基本醫(yī)療有保障，在應(yīng)對新冠肺炎疫情過程中，全力確?；颊卟灰蛸M(fèi)用影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，并與財政共同承擔(dān)新冠肺炎疫苗和接種費(fèi)用，有力支持了疫情防控阻擊戰(zhàn)，確保了制度平穩(wěn)運(yùn)行。
一、 關(guān)于“暫緩個人繳費(fèi)提標(biāo)，建立適當(dāng)增長的繳費(fèi)機(jī)制”的建議
居民醫(yī)保實(shí)行財政補(bǔ)助和個人繳費(fèi)相結(jié)合的籌資方式，堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，定額籌資、按年動態(tài)調(diào)整。制度建設(shè)完善過程中，國家不斷加大財政投入，同步提高個人繳費(fèi)水平，動態(tài)調(diào)整籌資水平，不斷優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)。2011年至2022年，財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年200元提高到610元，個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從每人每年50元提高到350元?！笆濉逼陂g實(shí)施了財政補(bǔ)助和個人繳費(fèi)等額增長的辦法，目前居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到960元，財政補(bǔ)助占年度籌資的64%左右，財政補(bǔ)助和個人繳費(fèi)之比達(dá)到2:1左右，籌資結(jié)構(gòu)優(yōu)化調(diào)整目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。
居民醫(yī)保籌資水平合理調(diào)增，是確保參保人待遇支出的客觀需要，主要用于鞏固提高待遇保障水平。當(dāng)前隨著醫(yī)藥技術(shù)快速進(jìn)步、居民醫(yī)療需求逐步釋放、人口老齡化加速等，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)高速增長對醫(yī)保制度運(yùn)行影響很大，醫(yī)?；鹬С鰤毫^大。近年來醫(yī)藥費(fèi)用年增幅在8%左右，2021年與2011年相比，全國次均住院費(fèi)用由6632元上漲到11003元，十年間漲幅約66%;全國次均門診費(fèi)用由180元上漲到329元，漲幅約83%﹔全國人均就診次數(shù)由4.7次提高到6.0次，增幅約28%。同時也要看到，居民醫(yī)?；鸾陙硪恢碧幱诰o平衡狀態(tài)，2021年收入9724 億元、支出9296 億元，結(jié)余率僅為4.4%，個別省份出現(xiàn)基金赤字。您提出的個人繳費(fèi)年年漲、影響群眾參保積極性的問題客觀存在，相應(yīng)的“個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在一段時間內(nèi)保持相對穩(wěn)定”引導(dǎo)合理預(yù)期的建議對我們的工作很有參考價值，我們高度重視，正在會同財政部專題研究完善居民醫(yī)?；I資動態(tài)調(diào)整機(jī)制，推動繳費(fèi)調(diào)整與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，穩(wěn)定社會預(yù)期，切實(shí)保障好群眾合法權(quán)益。
二、 關(guān)于“建立可預(yù)期參保機(jī)制”的建議
您提出居民醫(yī)保要通過激勵群眾連續(xù)參保繳費(fèi)，鞏固擴(kuò)大參保覆蓋面，與我們的工作方向是一致的，相應(yīng)的建議我們認(rèn)真做了研究梳理。關(guān)于探索個人繳費(fèi)年限與醫(yī)保報銷水平掛鉤、引導(dǎo)群眾預(yù)期，總體看，居民醫(yī)保堅持公平普惠，基金實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付，主要保障當(dāng)期權(quán)益，在實(shí)踐中，部分地方對連續(xù)繳費(fèi)的參保群眾適當(dāng)提高報銷比例、鼓勵連續(xù)繳費(fèi)參保已有探索，我們將指導(dǎo)地方認(rèn)真總結(jié)、提煉經(jīng)驗。關(guān)于建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人賬戶的建議，需要說明的是，原新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在建立時曾建立個人賬戶，但實(shí)際運(yùn)行過程中暴露出保障不足、共濟(jì)能力差等弊端，還影響了制度支撐能力，因此2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保建立之初即確定建立門診統(tǒng)籌，不建個人賬戶，隨著新醫(yī)改的推進(jìn)和居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實(shí)現(xiàn)，原新農(nóng)合的個人賬戶也通過開展門診統(tǒng)籌替代，達(dá)到了加強(qiáng)基金共升1Pn醫(yī)促正在推進(jìn)改革個人賬戶，
建立普通門診統(tǒng)籌。關(guān)于推行以戶為單位組織參保、避免家庭成
員選擇性參保，地方組織發(fā)動群眾參保過程中已有相應(yīng)的做法，在一定程度上有利于基層具體工作落實(shí)，提高居民醫(yī)保參保率，但實(shí)踐中受人員流動、人戶分離等因素影響，操作上也存在一定障礙，今后我們將對您的建議專門研究論證。
三、 關(guān)于“進(jìn)一步深化醫(yī)保改革”的建議
近年來，按照中央有關(guān)任務(wù)部署，國家醫(yī)保局會同相關(guān)部門推進(jìn)深化醫(yī)療保障制度改革，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)健康中國戰(zhàn)略實(shí)施。關(guān)于您推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗的建議，相關(guān)工作正在穩(wěn)步推進(jìn)。結(jié)合《關(guān)于深入推廣福建省三明市經(jīng)驗深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》(國醫(yī)改發(fā)〔2021] 2號）要求，我們指導(dǎo)地方常態(tài)化制度化開展國家組織藥品耗材集中帶量采購工作，深化醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)療服務(wù)價格管理，推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革系統(tǒng)集成。2018年以來組織推進(jìn)7批藥品集采，涉及294種藥品，中選產(chǎn)品平均降價超過50%，開展心臟支架集采，中選產(chǎn)品平均價格從1.3萬元降到700元左右，骨科耗材集采后，人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)均價分別從3.5萬元和3.2萬元下降到7000元和5000元左右。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，近90%的統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行多元復(fù)合支付方式。關(guān)于您“借鑒商業(yè)保險運(yùn)行模式，探索對連年繳費(fèi)又未享受醫(yī)保報銷的居民減少個人繳費(fèi)”的建議，我們做了認(rèn)真研究。這一建議體現(xiàn)了您對激發(fā)群眾參保繳費(fèi)積極性的關(guān)注。不同于商業(yè)保險對投保人的健康狀態(tài)有要求，居民醫(yī)保作為社會醫(yī)療保險堅持公平普惠，通過大數(shù)法則分散疾病帶來的風(fēng)險，籌資不受參保人是否患病的影響，體現(xiàn)了風(fēng)險共擔(dān)、共建共享?？陀^上看，如果將個人繳費(fèi)與個人健康狀況以及醫(yī)療服務(wù)利用度掛鉤，可能會出現(xiàn)健康人群繳費(fèi)日益減少、患病人群繳費(fèi)逐年增多的情況，不利于制度保障功能發(fā)揮和長期穩(wěn)定運(yùn)行。正如您提到的，引導(dǎo)群眾持續(xù)參保要考慮激勵作用、調(diào)動積極性，我們將從實(shí)際出發(fā)，總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗，鞏固健全全民醫(yī)保，完善居民醫(yī)保待遇保障，健全籌資機(jī)制，宣傳普及醫(yī)療保險互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)、共建共享的理念，更好保障參保群眾醫(yī)保權(quán)益。
四、 關(guān)于“增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)有效供給”的建議
國家高度重視醫(yī)療服務(wù)有效供給和規(guī)范診療行為，建立健全對口幫扶機(jī)制，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，建立規(guī)范醫(yī)療服務(wù)長效機(jī)制，促進(jìn)合理醫(yī)療檢查。關(guān)于“進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，有效控制過度醫(yī)療行為”的建議，國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合相關(guān)部門先后印發(fā)《2020年醫(yī)療行業(yè)作風(fēng)建設(shè)工作專項行動方案》《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見的通知》，明確要求各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為，確保合理用藥、合理用材、合理檢查，開展不合理醫(yī)療檢查專項治理行動，堅決查處誘導(dǎo)醫(yī)療、過度醫(yī)療等嚴(yán)重違規(guī)行為。在推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗過程中，也強(qiáng)調(diào)要強(qiáng)化監(jiān)督力度，提升醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化水平。關(guān)于“引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，逐步補(bǔ)齊基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給短板”的建議，國家衛(wèi)生健康委持續(xù)開展三級醫(yī)院對口幫扶縣級醫(yī)院工作，以脫貧縣為重點(diǎn)，逐步擴(kuò)大對口幫扶范圍，并對國家鄉(xiāng)村振興重點(diǎn)幫扶縣有針對性地加大幫扶力度。積極發(fā)展以縣級醫(yī)院為龍頭的緊密型縣域醫(yī)共體，推進(jìn)專科聯(lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)建設(shè)。持續(xù)開展萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程和國家醫(yī)療隊巡回醫(yī)療等工作，加強(qiáng)縣級醫(yī)院人才培養(yǎng)和臨床專科建設(shè)，多措并舉促進(jìn)醫(yī)療資源有效下沉，滿足縣域居民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求。關(guān)于完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理，基本藥物制度啟動實(shí)施以來，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按要求全部配備優(yōu)先使用基本藥物，但并不排斥配備使用其他藥品。2014 年，為促進(jìn)分級診療制度建立，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥物配備使用管理工作的意見》，允許社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在全面配備、優(yōu)先使用基本藥物前提下，在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)選擇一定比例的非基本藥物使用，促進(jìn)基層藥品供應(yīng)保障。目前各地均完善了相關(guān)規(guī)定，擴(kuò)大鄉(xiāng)村和城市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用范圍。同時，醫(yī)保部門在鞏固提高居民醫(yī)保待遇保障水平的過程中，持續(xù)協(xié)同推動分級診療制度建設(shè)，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行傾斜性的支付政策，引導(dǎo)患者基層就醫(yī)，合理利用醫(yī)療資源，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展。
五、 關(guān)于“切實(shí)保證參保水平”的建議
關(guān)于您提出的“完善建檔立卡貧困戶參保政策，加大醫(yī)療救助資金投入，幫助困難群眾參保繳費(fèi)”的建議，國家高度重視困難群眾參保工作，為減輕困難群眾參加居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，國家在實(shí)施普惠性參保財政補(bǔ)助基礎(chǔ)上，通過醫(yī)療救助對其個人繳費(fèi)部分給予分類參保資助，其中，全額資助特困人員，定額資助低保對象、返貧致貧人口，確保應(yīng)保盡保。在鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接過程中，國家注重鞏固農(nóng)村低收入人口參保成效，持續(xù)加大醫(yī)療救助補(bǔ)助資金財政投入力度，2022年中央財政安排醫(yī)療救助補(bǔ)助資金312億元，較上年增長13億元﹔同時強(qiáng)化同民政、鄉(xiāng)村振興等部門信息比對，摸清農(nóng)村低收入人口底數(shù)，健全完善參保臺賬，分類落實(shí)資助參保政策，過渡期內(nèi)對納入相關(guān)部門監(jiān)測的脫貧不穩(wěn)定人口給予一定期限的定額資助，最大限度減輕低收入人口繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。2021年醫(yī)療救助共資助參加基本醫(yī)保8816 萬人，納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村低收入人口參保率穩(wěn)定在99%以上。關(guān)于在征繳方面建立部門聯(lián)動工作機(jī)制的建議，國家醫(yī)保局、財政部和國家稅務(wù)總局已聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險參保工作的指導(dǎo)意見》與您的考慮是一致的，要求各級醫(yī)保部門要完善與公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務(wù)、教育、司法、扶貧、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，加強(qiáng)人員信息比對和共享，強(qiáng)化部門協(xié)作，優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)，切實(shí)維護(hù)參保人醫(yī)保權(quán)益。
您的建議調(diào)研深入、內(nèi)容豐富、針對性強(qiáng)，提出的完善居民醫(yī)?；I資等建議對我們工作很有參考價值。下一步，我們將按照中央有關(guān)決策部署，指導(dǎo)各地繼續(xù)做好居民醫(yī)保各項工作，鞏固基本醫(yī)保覆蓋面，穩(wěn)步提升待遇保障水平，完善居民醫(yī)?；I資政策，優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)，更好保障參保人醫(yī)保權(quán)益，穩(wěn)定群眾預(yù)期。同時會同衛(wèi)健部門加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)有效供給，規(guī)范診療服務(wù)和診療行為，使人民群眾有更多獲得感和幸福感。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2022年9月30日
