發(fā)文機關(guān)司法部,國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2021年02月19日
時效性現(xiàn)行有效
施行日期2021年02月19日
效力級別部門規(guī)范性文件
2021年1月15日，國務(wù)院總理李克強簽署第735號國務(wù)院令，公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(以下簡稱《條例》)，《條例》自2021年5月1日起施行。日前，司法部、國家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)人就《條例》的有關(guān)問題回答了記者提問。
問：請簡要介紹一下《條例》的出臺背景。
答：醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長、風(fēng)險點多、監(jiān)管難度大，監(jiān)管形勢較為嚴(yán)峻。黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，制定完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》要求，強化醫(yī)保基金監(jiān)管法治及規(guī)范保障，制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例及其配套辦法。制定專門行政法規(guī)，以法治手段解決醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理中的突出問題，是十分必要的。
問：《條例》的適用范圍包括哪些?
答：《條例》第二條規(guī)定“本條例適用于中華人民共和國境內(nèi)基本醫(yī)療保險(含生育保險)基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理?！钡谒氖艞l規(guī)定“職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本條例執(zhí)行。居民大病保險資金的使用按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強監(jiān)督。”據(jù)此，基本醫(yī)療保險(含生育保險)基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金適用本《條例》;職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助參照本《條例》;居民大病保險資金按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
問：《條例》對基金使用各相關(guān)主體提了哪些要求?
答：《條例》明確了基金使用相關(guān)主體的職責(zé)，包括醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員等。一是醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)依法組織制定醫(yī)療保障基金支付范圍。二是醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，規(guī)范服務(wù)協(xié)議管理。三是定點醫(yī)藥機構(gòu)加強內(nèi)部管理，提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，保管有關(guān)資料、傳送數(shù)據(jù)和報告監(jiān)管信息。四是參保人員持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。五是禁止醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。
問：《條例》在健全監(jiān)督體制、強化監(jiān)管措施方面，作了哪些規(guī)定?
答：一是構(gòu)建政府和醫(yī)療保障等行政部門的行政監(jiān)管、新聞媒體輿論監(jiān)督、社會監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)督體制，暢通社會監(jiān)督渠道，織密扎牢醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的制度籠子。二是建立醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門的溝通協(xié)調(diào)、案件移送等監(jiān)管合作機制。三是要求國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。四是規(guī)定大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控、專項檢查、聯(lián)合檢查、信用管理等監(jiān)管形式。五是規(guī)范醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督檢查的措施及程序。
問：對騙保等違法行為的懲處，《條例》作了哪些規(guī)定?
答：《條例》針對不同違法主體、不同違法行為分別設(shè)置了法律責(zé)任。
一是對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)違法的，責(zé)令改正、責(zé)令退回、罰款、給予處分。二是對定點醫(yī)藥機構(gòu)一般違法行為，責(zé)令改正、約談負(fù)責(zé)人、責(zé)令退回、罰款、責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門一定期限的醫(yī)藥服務(wù);對定點醫(yī)藥機構(gòu)違反管理制度的，責(zé)令改正、約談負(fù)責(zé)人、罰款;對定點醫(yī)藥機構(gòu)騙保的，責(zé)令退回、罰款、責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門一定期限的醫(yī)藥服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)資格;造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人給予限制從業(yè)、處分。三是個人違法的，責(zé)令改正、責(zé)令退回、暫停其一定期限的醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、罰款。四是侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，責(zé)令追回、沒收違法所得、給予處分。五是醫(yī)療保障等行政部門工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，給予處分。
