發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2020年11月09日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號
施行日期2020年11月09日
效力級別部門規(guī)范性文件
有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：
為持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平，加強(qiáng)對區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作的技術(shù)指導(dǎo)，現(xiàn)將我局制定的《國家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范》（以下簡稱《技術(shù)規(guī)范》）和DIP病種目錄庫（1.0版)（以下簡稱《病種庫》）印發(fā)給你們。有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、 高度重視，統(tǒng)籌部署安排。各試點(diǎn)城市和所在省級醫(yī)保部門，要按照《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號，以下簡稱《試點(diǎn)方案》）的要求，成立試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，指定專人負(fù)責(zé)，組織技術(shù)專家隊(duì)伍，全面落實(shí)試點(diǎn)任務(wù)。要加強(qiáng)《技術(shù)規(guī)范》和《病種庫》相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確保試點(diǎn)城市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及相關(guān)專家充分理解掌握，并實(shí)際運(yùn)用到試點(diǎn)工作中。完善以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的按病種分值付費(fèi)和績效管理體系。
二、 加強(qiáng)監(jiān)管，完善配套政策。各試點(diǎn)城市要圍繞《技術(shù)規(guī)范》，制定本地的總額預(yù)算管理辦法，確定核心病種的點(diǎn)數(shù)以及其他有關(guān)住院病例的點(diǎn)數(shù)換算辦法。根據(jù)按病種分值付費(fèi)的特點(diǎn)，完善相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議管理流程。加強(qiáng)適應(yīng)病種分值付費(fèi)特點(diǎn)的監(jiān)管體系研究，針對病種分值付費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，制定有關(guān)監(jiān)管指標(biāo)，實(shí)行基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)管，對可能出現(xiàn)的高套分組、沖點(diǎn)數(shù)等行為制定針對性措施。
三、 結(jié)合實(shí)際，制定本地病種目錄庫?！恫》N庫》將主目錄區(qū)分為核心病種近11553組，綜合病種2499組，各試點(diǎn)城市的病種目錄庫的分組規(guī)則與《病種庫》保持一致。國家醫(yī)保局統(tǒng)一組織使用試點(diǎn)城市報(bào)送的歷史數(shù)據(jù)形成各試點(diǎn)城市的病種目錄庫。各試點(diǎn)城市在試點(diǎn)過程中按照統(tǒng)一的分組規(guī)則不斷完善本地的病種目錄庫。
四、 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，做好歷史數(shù)據(jù)報(bào)送工作。各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門要協(xié)調(diào)病案、信息、財(cái)務(wù)等部門，做好有關(guān)數(shù)據(jù)來源的質(zhì)量控制，確保醫(yī)療保障基金結(jié)算清單各指標(biāo)項(xiàng)真實(shí)、準(zhǔn)確、可追溯。要建立醫(yī)療保障基金結(jié)算清單和醫(yī)療服務(wù)明細(xì)信息表（KC22表）的唯一標(biāo)識變量，并做好關(guān)聯(lián)工作，確保同一患者信息的完整性（具體報(bào)送辦法另行通知）。請各試點(diǎn)城市明確1名聯(lián)絡(luò)員，協(xié)助完成有關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作。
國家醫(yī)療保障局辦公室
2020年11月9日
