發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2020年07月14日
時效性現(xiàn)行有效
施行日期2020年07月14日
效力級別部門規(guī)范性文件
日前，為貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的工作要求，全面提升醫(yī)保治理能力，深度凈化制度運行環(huán)境，嚴守基金安全紅線，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）?，F(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、 為什么要推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革？
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”。黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸬陌踩珕栴}?；踞t(yī)療保障制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平穩(wěn)步提升，對維護人民群眾健康權(quán)益、緩解因病致貧、推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)揮了積極作用。特別是在抗擊新冠肺炎疫情過程中，及時出臺有關(guān)政策，把新冠肺炎診療救治納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶㈩A(yù)付部分資金，確保患者不因費用問題影響就醫(yī)、收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，體現(xiàn)了我國社會主義制度的優(yōu)越性。
但是，受監(jiān)管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫(yī)?；鹗褂眯什桓撸墼p騙保問題普發(fā)頻發(fā)，基金監(jiān)管形勢較為嚴峻，需要加快推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系，全面提升醫(yī)保治理能力，深度凈化制度運行環(huán)境，嚴守基金安全紅線。
二、 推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革的總體要求是什么？
推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革要以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，按照黨中央、國務(wù)院決策部署，加快推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進我國醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。
改革要遵循的基本原則：一是堅持完善法治、依法監(jiān)管，保證基金監(jiān)管合法合規(guī)、公平公正。二是堅持政府主導(dǎo)、社會共治，開創(chuàng)基金監(jiān)管工作新格局。三是堅持改革創(chuàng)新、協(xié)同高效，不斷提升基金監(jiān)管能力與績效。四是堅持懲戒失信、激勵誠信，引導(dǎo)監(jiān)管對象增強自律意識，營造良好氛圍。
主要目標是：到2025年，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實踐中不斷發(fā)展完善。
三、 推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革有哪些主要任務(wù)？
醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革要重點建立完善六項制度：一是建立健全監(jiān)督檢查制度。建立和完善多形式檢查制度，建立部門聯(lián)動機制，形成監(jiān)管合力。引入第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，建立和完善政府購買服務(wù)制度，推行按服務(wù)績效付費。二是全面建立智能監(jiān)控制度。加快推進醫(yī)保標準化和信息化建設(shè)，加強部門間信息交換和共享，建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推進異地就醫(yī)、購藥即時結(jié)算，實現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。三是建立和完善舉報獎勵制度。統(tǒng)籌地區(qū)及以上醫(yī)療保障和財政部門應(yīng)建立并不斷完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度，依照相關(guān)規(guī)定對舉報人予以獎勵，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。四是建立信用管理制度。建立醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。加強和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作。五是建立綜合監(jiān)管制度。建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，推進信息共享和互聯(lián)互通，建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制。六是完善社會監(jiān)督制度。建立信息披露制度和醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度。邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作。發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。
四、 推進改革要完善哪些保障措施？
為積極穩(wěn)妥推進改革，《意見》對完善保障措施提出五方面要求。一是強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障。制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例及其配套辦法。將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。出臺并落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標準，逐步開展臨床路徑管理。二是加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查能力保障。加強基金監(jiān)督檢查能力建設(shè)，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系。建立健全經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制制度，定期聘請第三方機構(gòu)對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險進行評估。三是加大對欺詐騙保行為懲處力度。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。對欺詐騙保情節(jié)嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu)和個人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實施聯(lián)合懲戒。四是統(tǒng)籌推進相關(guān)醫(yī)療保障制度改革。深化醫(yī)保支付方式改革，建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度。強化統(tǒng)籌地區(qū)監(jiān)管職責，優(yōu)化基金監(jiān)管工作基礎(chǔ)。五是協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)體系改革。規(guī)范診療行為，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術(shù)。不斷完善以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制。加強醫(yī)藥行業(yè)會計信息質(zhì)量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高專項治理。
《意見》還要求，地方各級人民政府要充分認識推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革的重要性，加強領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一部署、協(xié)調(diào)推進。要建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核。要大力宣傳加強醫(yī)保基金監(jiān)管的重要作用，積極回應(yīng)社會關(guān)切，努力營造改革的良好氛圍。
