申訴人：（基本情況）
申訴人 對 人民法院 年 月 日（）字第 號 ，提出申訴。
請求事項：
（根據(jù)具體案情，可請求人民法院維持、撤銷或部分撤銷、變更行政機關(guān)的處罰決定等）
事實與理由：
（從生效判決或裁定認定事實是否清楚、證據(jù)是否確定、充分，適用法律是否正確，審判是否符合法定程序等方面提出意見）
此致
人民法院
附：原審 書抄件一份
申訴人：
年 月 日
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