發(fā)文機關國家藥品監(jiān)督管理局藥品評審中心
發(fā)文日期2024年02月23日
時效性現(xiàn)行有效
施行日期2024年02月23日
效力級別部門規(guī)范性文件
一、 概述
（一）背景
酶替代療法（Enzyme Replacement Therapy，ERT）藥物常用來治療多種由遺傳性基因缺陷導致的罕見先天性代謝異常疾病，包括戈謝病、法布雷病、龐貝氏癥和黏多糖貯積癥等溶酶體貯積病或其他由先天性代謝異常引起的罕見病。這些疾病通常在生命早期發(fā)病，不同疾病之間甚至同一疾病的自然史不同。對于某種特定疾病，可能存在多種分型，可以短時間內快速發(fā)展導致早期死亡或不可逆重癥疾病，也可以緩慢發(fā)展直至成年。這些疾病通常經(jīng)外源性補充機體缺失或有缺陷的酶進行治療。
盡管ERT藥物旨在盡可能模擬天然內源性物質，但其不是內源性產(chǎn)生的，且作用于相同靶點的方式可能與天然內源性物質不同；此外，還可能為了延長半衰期或靶向遞送到某個特定部位等而進行某些修飾。因此，該類藥物除超敏反應外，還可能存在其他潛在毒性，如酶過量導致的直接或間接毒性或ERT藥物對非靶組織可能的毒性等。ERT藥物的臨床適應癥多樣，疾病自然史及酶產(chǎn)品類型各異，其非臨床研究項目設計需要具體問題具體分析。
（二）目的和范圍
本指導原則闡述了支持ERT藥物首次臨床試驗、后續(xù)臨床開發(fā)和上市申請所需非臨床研究的內容和范圍，旨在為ERT藥物非臨床研究的設計和開展提供一般性技術建議，促進該類藥物的研發(fā)。
本指導原則適用于治療溶酶體貯積病和其他由先天性代謝異常引起的罕見病的ERT藥物。
本指導原則旨在闡明ERT藥物特有的非臨床研究技術要求，其他要求參考ICH M3（R2）《支持藥物進行臨床試驗和上市的非臨床安全性研究指導原則》及其問答，和ICHS6（R1）《生物制品的臨床前安全性評價》等。
（三）總體考慮
本指導原則闡述了ERT藥物非臨床研究的一般原則。對于罕見病藥物，特別是治療危及生命或嚴重疾病的藥物，在確保有效性和安全性的前提下，可最大限度地靈活實施適用的相關法規(guī)和技術要求，如簡化、推遲或豁免某些試驗。評估因素包括受試物的藥理和結構特征、擬定臨床研究的設計和目標、人體預期風險、已積累的非臨床和臨床數(shù)據(jù)等。鼓勵研發(fā)者就開發(fā)策略、試驗方案及研發(fā)中的技術問題與藥品監(jiān)管機構進行溝通。
二、 非臨床研究
（一）非臨床研究設計的考慮因素
計劃進行非臨床研究時應考慮以下可能會影響啟動臨床試驗所需的非臨床研究的內容、實施時間和給藥期限的因素：
擬定適應癥和受試人群，例如試驗納入成人還是兒童，以及在該人群中疾病進展至死亡或不可逆重癥疾病的速度
藥效學數(shù)據(jù)，包括可提示兒科患者首次臨床試驗潛在直接獲益的已知疾病特異性生物標志物的變化
可獲得的受試物相關的非臨床或臨床安全性和藥理學信息
可獲得的受試物擬定臨床給藥裝置、給藥程序或任何與其相關的安全性信息
合適動物種屬和模型（正常動物或酶缺陷動物）的可及性，用于檢測受試物與目標患者人群相關疾病的病理生理學預期生物學反應
（二）受試物
非臨床研究中所用的受試物應能夠代表臨床擬用樣品。應根據(jù)前期制定的標準，對非臨床研究中每批受試物進行表征，并在臨床試驗申請時重點闡述非臨床研究所用原料藥和制劑與臨床試驗擬用樣品之間的相似性和差異。當受試物發(fā)生重大藥學變更時，需評估是否需要開展非臨床橋接研究或重新開展非臨床研究。
（三）藥效學研究
藥效學研究包括體外和體內藥效學試驗，試驗應能證實功能性酶替代并確定生物活性劑量水平，為臨床試驗提供可行性和有效性的支持性證據(jù)。
1. 體外藥效學試驗
采用體外方法評價受試物的生物活性，以確定受試物與其治療目的相關的生物學效應，如體外酶活性、細胞攝取試驗等。
2. 體內藥效學試驗
體內藥效學試驗可以提供受試物具有預期生物學效應的概念性驗證證據(jù)，幫助確定生物有效劑量和給藥方案。臨床試驗前一般應采用合適的動物模型進行藥效學研究，受試物應在動物模型中表現(xiàn)出與預期人體反應相似的生物學反應，以指導非臨床安全性評價和臨床試驗的劑量選擇。
（1）疾病動物模型的選擇
從疾病動物模型中獲得的信息與人類疾病的相關性程度取決于多個因素。選擇的疾病動物模型應最大程度上模擬人類疾病的臨床表現(xiàn)和完整病程。所選動物種屬的代謝途徑和關鍵中間成分（如配體、同源受體及關鍵酶結構域）應與人相似。所選疾病動物模型的失活基因及其生物學功能均應與人類基因一致。臨床試驗申請時，需提供所采用的疾病動物模型適用于目標適應癥的合理性依據(jù)。
對于某些罕見病，可能沒有疾病動物模型或現(xiàn)有疾病動物模型不能表現(xiàn)出疾病的某些重要臨床癥狀。應全面理解疾病動物模型與人的生物相關性及局限性，必要時采用相關體外模型數(shù)據(jù)作為支持性信息。在這種情況下，仍鼓勵開發(fā)相關動物模型用于該類藥物的有效性評價。
（2）檢測指標
檢測指標包括但不限于：組織中底物的水平、與酶缺陷相關的組織病理學變化、疾病表現(xiàn)（如對生存率的影響）。此外，建議在動物模型試驗中探索疾病特異性生物標志物（如循環(huán)中疾病特異性底物水平和/或酶反應產(chǎn)物等），若其水平改善的速度和程度與組織中底物沉積/組織損傷的減少和/或器官功能的改善相關，該生物標志物后續(xù)可能可以用作臨床試驗中人類疾病活動的藥效學指標，甚至替代終點。
此外，疾病動物模型試驗中應考慮進行PK/PD研究，為臨床給藥劑量設計提供參考。若擬采用疾病動物模型試驗支持ERT藥物的安全性，應在試驗中納入安全性終點。
（四）藥代動力學
應參考ICHS6（R1）等相關指導原則要求，采用相關動物種屬進行藥代動力學研究，并根據(jù)產(chǎn)品具體特點考慮非臨床研究中的實際暴露情況，對試驗結果進行分析評價。ERT藥物的組織分布研究有助于解釋藥理學、毒理學的發(fā)現(xiàn)，也為臨床試驗設計提供支持信息，尤其是對靶向遞送至某個特定部位（例如大腦等）發(fā)揮作用的ERT藥物。
（五）毒理學
應進行合適的非臨床安全性評價以支持擬定的臨床試驗方案。毒理學研究可為選擇安全的臨床起始劑量、劑量遞增方案和給藥頻率提供參考依據(jù)；證明受試物臨床擬用給藥途徑的可行性和安全性；并為臨床安全性監(jiān)測指標的設計提供信息。
1. GLP依從性
非臨床安全性研究應當在經(jīng)過藥物非臨床研究質量管理規(guī)范（GLP）認證的機構開展，并遵守GLP。對于伴隨疾病動物模型試驗開展的非臨床安全性試驗，可能不能完全遵守GLP，應最大限度地按GLP原則進行試驗，確保試驗質量和試驗數(shù)據(jù)的可靠性和完整性，試驗報告中也需參照GLP要求總結所有偏離研究方案的情況以及其對研究完整性和結果的潛在影響。
2. 安全藥理學
應采用合適的動物種屬評價受試物在治療劑量范圍內及以上劑量下對生理功能潛在的非預期作用，一般包括對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的影響。根據(jù)產(chǎn)品特點，可能需要補充對其他器官系統(tǒng)的研究。通常應在人體試驗前完成安全藥理學試驗。
3.一般毒理學試驗
（1）動物種屬選擇
應在相關動物種屬中進行非臨床安全性評價。相關動物種屬選擇時需考慮以下因素：
①特定ERT藥物的特征及臨床適應癥；
②與人天然酶的代謝途徑和關鍵中間成分的相似性；
③分子屬性的可比性，包括酶和介導ERT藥物攝取的細胞表面受體的種屬間同源性；
④天然酶和/或ERT藥物在人和動物中分布的差異；
⑤臨床擬用給藥系統(tǒng)或程序的可行性。需提供每個動物種屬適用性的合理性依據(jù)。傳統(tǒng)的毒理學試驗通常選用健康動物作為實驗動物，對于支持ERT藥物臨床試驗的非臨床毒理學試驗，可考慮在疾病動物模型試驗中納入重要的安全性指標，包括組織病理學檢查等，以評估受試物的潛在毒性。在疾病動物模型中進行毒性試驗可能可以觀察藥物與疾病相互作用而引起的毒性，而此類毒性無法在健康動物中觀察。
無論在健康動物還是疾病動物模型中開展的非臨床安全性評價，均應確保能夠全面識別、表征、量化潛在的全身和局部毒性、毒性的發(fā)生（急性或延遲）、產(chǎn)生毒性的劑量水平及毒性的可逆性。
（2）實驗動物
通常應采用兩種性別的動物，并隨機分配到各組。所需動物數(shù)量取決于受試物的潛在風險、動物種屬、動物模型以及給藥系統(tǒng)。若采用疾病動物模型試驗獲得的安全性數(shù)據(jù)支持臨床試驗，應確保采用足夠的動物數(shù)量以充分評估安全性終點。
試驗所用動物的年齡和發(fā)育狀態(tài)應與臨床試驗受試人群相關。如果ERT藥物首次人體臨床試驗需入組兒科患者，在臨床試驗開始前應采用幼齡動物進行毒性試驗，以提示可能對兒科患者發(fā)育中的器官系統(tǒng)（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)）的潛在不良反應。幼齡動物毒性試驗的必要性及試驗設計可參考ICH M3(R2)和ICH S11《支持兒科用藥開發(fā)的非臨床安全性評價》。
（3）對照組設計
應設置合適的對照組。對照組應為只給予制劑溶媒/輔料對照的年齡匹配的動物。若試驗中需聯(lián)合抗過敏藥物以控制ERT藥物的超敏反應，對照組應包括制劑溶媒/輔料對照組以及制劑溶媒/輔料對照加抗過敏藥物組。對照組如有特殊設計，需闡明合理性依據(jù)。
（4）給藥方案
給藥途徑應盡可能模擬臨床擬用給藥途徑。若給藥裝置會影響毒性試驗結果，建議在關鍵毒性試驗中盡可能采用臨床試驗擬用給藥裝置進行給藥。若無法在動物模型中復制臨床給藥途徑，可采用替代途徑或方法，但應提供合理性依據(jù)。
應選擇合適的給藥劑量。體內藥效學試驗結果可以指導非臨床安全性評價劑量的選擇。ICH M3(R2)及其問答文件為一般毒理學試驗高劑量的選擇提供了建議。一般在沒有明顯毒性的情況下，最高劑量下的暴露量應比擬定臨床給藥方案最高劑量下的預期暴露量高出數(shù)倍。非臨床試驗中最高劑量可能會受限于動物大小、組織體積或大小、給藥途徑或受試物的生產(chǎn)規(guī)模。若設置特殊的給藥劑量，需闡明劑量選擇的合理性依據(jù)。給藥方案應最大限度地反映預期臨床暴露量。
（5）給藥期限
確定支持ERT藥物首次人體臨床試驗的非臨床研究的給藥期限應考慮兩個關鍵點：①先天性代謝異常導致的疾病通常需要長期治療，首次人體臨床試驗預計一般是長期用藥；②對于快速發(fā)展導致死亡或不可逆重癥的疾病可能可以接受更大的不確定風險。因此，ERT藥物非臨床研究的設計不僅應考慮支持首次人體臨床試驗中患者的長期用藥，還需考慮臨床試驗入組患者的疾病分型。
若臨床試驗入組標準限定的疾病分型為預計將在大約1年內疾病迅速發(fā)展為不可逆重癥或者死亡，則1種嚙齒類動物和1種非嚙齒類動物1個月重復給藥毒性試驗可能足以支持開展臨床試驗；進行充分毒性評估的合適給藥周期的疾病動物模型試驗也可用于支持該類患者的臨床試驗。在提交上市申請前，一般需要一種動物種屬3個月的重復給藥毒性試驗。若嚙齒類動物與非嚙齒類動物1個月重復給藥毒性試驗的毒性結果不相似，則可能需要兩種動物種屬的3個月重復給藥毒性試驗。3個月的重復給藥毒性試驗可與首次人體臨床試驗同時進行。
若臨床試驗入組標準限定的疾病分型為緩慢進展型，首次人體臨床試驗前需提供1種嚙齒類動物和1種非嚙齒類動物至少3個月的重復給藥毒性試驗。這是因為，考慮到這類罕見病的慢性特征和未被滿足的臨床需求，首次人體臨床試驗可能會長期用藥。
若擬開展短期用藥（如少于1個月）的臨床試驗且具有合理性，參考ICH M3(R2)，短期重復給藥毒性試驗可能是可以接受的。但應完成更長周期的重復給藥毒性試驗以支持長期用藥的臨床試驗。
（6）檢測指標
應設置能暴露潛在毒性的安全性終點。評估的標準參數(shù)應包括死亡率（如有可能，確定死亡原因）、臨床觀察、體重、攝食量、體溫和心電圖檢測（非嚙齒動物）、眼科檢查、臨床病理學（血液學、血生化、凝血指標、尿液分析）、免疫學指標（如必要）、臟器重量、大體解剖和組織病理學檢查等，并伴隨毒代指標檢測。若開展幼齡動物毒性試驗，需納入發(fā)育終點。
需評估抗藥抗體（ADA）對ERT藥物暴露量以及給藥反應的影響，以評價ADA形成對解釋毒性試驗結果的影響。
（7）臨床起始劑量擬定非臨床研究數(shù)據(jù)有助于指導首次人體試驗起始劑量的選擇，如毒理學試驗的未見不良反應劑量（NOAEL）、相關疾病動物模型預測的最小起效劑量（MED）等。
（六）支持后續(xù)臨床試驗及上市的非臨床研究
ERT藥物在后續(xù)臨床試驗開發(fā)中，可能需要開展進一步的非臨床研究以解決出現(xiàn)的重大問題。例如后續(xù)臨床試驗用樣品生產(chǎn)工藝或制劑處方發(fā)生變更，且與早期臨床試驗樣品可比性不確定時，可能需開展進一步的體外和/或體內非臨床研究，以橋接早期樣品已獲得的相關數(shù)據(jù)用來支持藥物的后期開發(fā)和上市。若相較于早期臨床試驗，給藥途徑或入組患者人群發(fā)生明顯變化，則可能需要開展進一步的非臨床研究。
一般認為3個月重復給藥毒性試驗足以支持ERT藥物上市。若仍存在安全性擔憂，可能需要進行更長周期的重復給藥毒性試驗。
一般情況下，建議參考ICH S5（R3）《人用藥物生殖與發(fā)育毒性檢測》開展生殖毒性試驗，具體實施時間可參考ICH M3（R2）。在某些情況下，如有充分理由，生殖毒性試驗的時間安排和研究內容可靈活處理，特別是對危及生命或嚴重疾病。基于擬用受試人群，可能會豁免某些試驗或推遲到上市后開展。
遺傳毒性試驗不適用于ERT藥物。ERT藥物上市時通常不需要進行潛在致癌性評價。但是對于化學修飾的ERT藥物（例如與化學連接子偶聯(lián)的重組人酶產(chǎn)品）可能需要進行潛在遺傳毒性和/或致癌性評估。
三、 參考文獻
