發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2023年10月31日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2023〕196號
施行日期2023年10月31日
效力級別部門規(guī)范性文件
謝良志委員:
您提出的《關于鼓勵和推動罕見病藥物研發(fā)和產(chǎn)業(yè)化的醫(yī)保政策的提案》收悉，經(jīng)商中國銀保監(jiān)會，現(xiàn)答復如下:
一、 關于科學形成談判準入罕見病用藥的醫(yī)保支付標準習近平總書記深刻指出，我們建立全民醫(yī)保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂?；踞t(yī)保應有合適的保障范圍和適宜的保障程度，支付標準的建立不能使參保人在基本醫(yī)保支付之外還有過高的自付金額，否則會降低待遇水平，損害醫(yī)保制度的保障能力和公平性，與建立基本醫(yī)保制度的初衷相違背。
目前包括罕見病用藥在內(nèi)的談判藥品支付標準的形成，有以下幾點:一是注重公平普惠，堅持“保基本”的原則。在國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，藥品的選擇、價格的確定都要堅持“保基本”的原則，公平普惠發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障作用。二是遵循了市場化、科學化的原則。在目錄調(diào)整的評審、談判底價的測算環(huán)節(jié)，廣泛征求專家、企業(yè)意見，完善了專家評審指標體系與評分規(guī)則，促進藥品目錄調(diào)整工作“由主觀走向客觀”。優(yōu)化藥物經(jīng)濟學和醫(yī)?；饻y算規(guī)則，提升結果科學性。另一方面，企業(yè)的報價由企業(yè)綜合衡量特定藥品市場環(huán)境后提出，談判最終能否成功取決于醫(yī)保方和企業(yè)方的底線是否存在交集，遵循市場化機制。三是從實際情況看，大部分藥品達到了預期銷售目標。依托世界上人口最多的藥品市場，凡是臨床價值獲得認可的藥品，納入目錄后均實現(xiàn)銷量攀升，銷售金額迅速增長，實現(xiàn)了“以價換量”的目標。
二、 關于構建多層次的罕見病醫(yī)療保障體系
多層次醫(yī)療保障體系建設方面，目前我國已初步建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架?；踞t(yī)保堅持公平普惠。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別達到80%和70%左右，統(tǒng)籌基金最高支付限額分別達到當?shù)芈毠つ昶骄べY、居民人均可支配收入的6倍左右。大病保險等補充保險進一步梯次減負。持續(xù)推進健全完善大病保險等補充醫(yī)療保障措施，進一步減輕群眾高額醫(yī)療費用負擔。2022年，居民大病保險保障水平在基本醫(yī)保基礎上提高了約15個百分點。醫(yī)療救助夯實托底保障。健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，對低保、特困等困難群眾經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險保障后個人負擔仍然較重的醫(yī)療費用，按規(guī)定給予救助，夯實托底保障。同時，注重發(fā)揮商業(yè)保險等的作用。據(jù)了解，目前已經(jīng)有170多家保險公司開展了健康保險業(yè)務，涵蓋了疾病保險、醫(yī)療保險、長期護理保險、失能收入損失保險和醫(yī)療意外保險。在疾病保險方面，已有200 多種重大疾病保險產(chǎn)品將罕見病納入保障范圍﹔在商業(yè)醫(yī)療保險方面，多數(shù)產(chǎn)品將罕見病患者醫(yī)療費用納入保障范圍。
三、 關于國家醫(yī)保談判的藥品的協(xié)議期
國家醫(yī)保局高度重視醫(yī)保目錄藥品調(diào)整工作。據(jù)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》規(guī)定，原則上談判藥品協(xié)議有效期為兩年?？紤]新上市藥品進入市場時間較短，銷量變化具有不可預測性，從維護基金安全的角度，我們每2年考察一次藥品基金使用情況，并根據(jù)藥品實際銷量的情況，適時調(diào)整支付標準。根據(jù)現(xiàn)行版《談判藥品續(xù)約規(guī)則》，連續(xù)兩個協(xié)議期均未調(diào)整支付標準和支付范圍的獨家藥品，可以納入常規(guī)藥品目錄管理。達到8年的談判藥納入常規(guī)目錄管理。這些措施有利于穩(wěn)定企業(yè)預期，減輕后期降價壓力，減少續(xù)約失敗的可能性。
四、 關于藥品集中帶量采購
2018年以來，國家醫(yī)保局會同衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局等部門，堅持“招采合一、量價掛鉤”的原則，對通過仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的多家競爭的藥物開展藥品集中帶量采購。目前已開展八批國家組織藥品集中帶量采購，覆蓋333種藥品，納入安立生坦1種罕見病用藥。下一步，我們將繼續(xù)按照?；?、保臨床原則，逐步將符合條件的臨床用量大、采購金額高的藥品納入采購范圍，減輕患者用藥費用負擔，提高患者的用藥可及性。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2023年10月31日
