發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2023年10月31日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2023〕190號
施行日期2023年10月31日
效力級別部門規(guī)范性文件
霍勇等4位委員:
你們提出的“關于完善罕見病創(chuàng)新藥品醫(yī)保準入和多層次醫(yī)療保障的建議的提案”收悉。經(jīng)商民政部、國家金融監(jiān)督管理總局，現(xiàn)答復如下:
一、 國家醫(yī)保局始終支持創(chuàng)新藥品納入醫(yī)保
國家醫(yī)保局成立以來，堅持“?；尽钡亩ㄎ?，在公開、公平的前提下，推動醫(yī)藥行業(yè)高質量發(fā)展。
一是堅持鼓勵創(chuàng)新，建立了以新藥為主體的醫(yī)保準入和談判續(xù)約機制。將創(chuàng)新性作為目錄準入評審的重要內容。同時，優(yōu)化續(xù)約規(guī)則，穩(wěn)定企業(yè)預期。近年來納入目錄的藥品主要以5年內獲批新藥為主，如2022年醫(yī)保藥品目錄新增的108個談判/競價藥品中，有105個是2017年1月1日后上市的，占比達97%。二是堅持惠民為本，加快醫(yī)保談判節(jié)奏。新藥從上市到納入醫(yī)保目錄的等待時間從過去的平均近5年縮短至不到2年，有的新藥上市僅半年就被納入醫(yī)保目錄。醫(yī)保對新藥的支出從2019年的59.49億元增長到2022年的481.89億元，增長了7.1倍。三是積極提高可及性，擴大談判藥品銷售渠道。建立健全談判藥品“雙通道”供應保障機制，通過醫(yī)院和零售藥店兩個渠道向患者供應談判藥品，實行相同的報銷政策，兩年全國新增15.5萬家定點零售藥店供應談判藥品，極大緩解了藥品“進得了醫(yī)保、進不了醫(yī)院”的瓶頸。
需要強調的是，支持創(chuàng)新必須以“?；尽睘榍疤?。在歷次目錄調整工作中，我們牢牢把握“?；尽钡亩ㄎ唬M力而為、量力而行，把藥品保障水平的提升建立在經(jīng)濟和財力可持續(xù)增長的基礎之上，不脫離實際、超越階段。支持創(chuàng)新必須以“患者受益”為前提。醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ罕姷摹氨ＣX”，醫(yī)保工作的目標就是努力讓每一分錢都花得更值。近年來，我們堅持“價值購買”，緊緊圍繞藥品給患者帶來的受益確定價格水平，使新準入藥品的性價比顯著提高。支持創(chuàng)新必須以科學、客觀、規(guī)范的評估評價為前提。隨著談判工作的推進，我們研究建立了一套符合我國實際的指標體系，實現(xiàn)了藥品評審“從主觀到客觀”“從定性到定量”的跨越，對創(chuàng)新的衡量更加精準、科學，得到了各方面的普遍贊同。
總體來看，5年來的醫(yī)保藥品目錄調整，更好地服務了廣大參保群眾，患者以更合理的價格，用上了療效更好的創(chuàng)新藥，也促使我國醫(yī)藥產業(yè)走上了重創(chuàng)新、強研發(fā)的高質量發(fā)展道路。
二、 盡力而為、量力而行，科學形成談判藥品支付標準習近平總書記深刻指出，我們建立全民醫(yī)保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂?；踞t(yī)保應有合適的保障范圍和適宜的保障程度，支付標準的建立不能使參保人在基本醫(yī)保支付之外還有過高的自付金額，否則會降低待遇水平，損害醫(yī)保制度的保障能力和公平性，與建立基本醫(yī)保制度的初衷相違背。
目前談判藥品支付標準的形成，有以下幾點:一是注重公平普惠，堅持“?；尽钡脑瓌t。在國家醫(yī)保藥品目錄調整中，藥品的選擇、支付標準的確定都要堅持“?；尽钡脑瓌t，公平普惠發(fā)揮基本醫(yī)保的主體保障作用。二是談判藥品支付標準的確定遵循了市場化、科學化的原則。在目錄調整的評審、談判底價的測算環(huán)節(jié)，廣泛征求專家、企業(yè)意見，完善了專家評審指標體系與評分規(guī)則，促進藥品目錄調整工作“由主觀走向客觀”。優(yōu)化藥物經(jīng)濟學和醫(yī)?；饻y算規(guī)則，提升結果科學性。另一方面，企業(yè)的報價由企業(yè)綜合衡量特定藥品市場環(huán)境后提出，談判最終能否成功取決于醫(yī)保方和企業(yè)方的底線是否存在交集，遵循市場化機制。三是從實際情況看，大部分藥品達到了預期銷售目標。依托世界上人口最多的藥品市場，凡是臨床價值獲得認可的藥品，納入目錄后均實現(xiàn)銷量攀升，銷售金額迅速增長，實現(xiàn)了“以價換量”的目標。
三、 罕見病救助相關工作
民政部高度重視包括罕見病患者在內的困難群眾醫(yī)療救助工作，積極配合相關部門做好罹患重特大疾病、罕見病等困難群眾基本生活救助工作。持續(xù)健全完善醫(yī)療救助相關政策措施。規(guī)范完善低保準入條件，加大對重病重殘患者基本生活救助。加強信息平臺建設，做好監(jiān)測預警幫扶工作。及時向醫(yī)保部門提供低保對象、特困人員以及低保邊緣家庭成員等信息，配合做好救助對象基本醫(yī)療保障工作，強化醫(yī)療救助、臨時救助等救助保障措施。積極推進政府救助與慈善幫扶有效銜接。鼓勵慈善組織設立大病救助項目，為慈善組織大病救助項目公開募捐、項目執(zhí)行提供指導，促進慈善組織大病救助項目更好發(fā)揮補充救助作用。規(guī)范和引導互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺更好服務慈善組織，促進平臺信息和資源共享。
四、 發(fā)展商業(yè)保險，構建多層次醫(yī)療保障體系
罕見病具有患者人數(shù)少、治療周期長、藥物依賴強、人均費用高的特點。國家金融監(jiān)督管理總局認真落實黨中央、國務院有關要求，大力推動商業(yè)健康保險發(fā)展，積極參與多層次醫(yī)療保障制度體系建設。同時，鼓勵支持保險公司開發(fā)與罕見病相關保險產品，提高罕見病患者的健康保障水平，助力完善罕見病醫(yī)療保障體系。在疾病保險方面，目前已有200多種重大疾病保險產品將罕見病納入保障范圍﹔在商業(yè)醫(yī)療保險方面，多數(shù)產品將罕見病患者醫(yī)療費用納入保障范圍。
近年來各地紛紛推出城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務（多地稱之為“惠民?！?，一些地方將特定藥品費用納入保障范圍，在一定程度上減輕了大病患者（包括罕見病患者）的就醫(yī)負擔。2021年5月，原銀保監(jiān)會印發(fā)《關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知》(銀保監(jiān)辦發(fā)〔2021〕66號)，從保障方案制定、業(yè)務經(jīng)營、市場秩序等方面進行了規(guī)范。
下一步，我們將加強與相關部門的溝通，注重頂層制度設計和政策引導，加快推動商業(yè)健康保險發(fā)展，引導慈善組織積極參與罕見病患者慈善醫(yī)療，擴大保障范圍，助推創(chuàng)新藥使用和研發(fā)，更好服務多層次醫(yī)療保障體系建設。
感謝你們對醫(yī)療保障工作的關心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2023年10月31日
