發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年12月05日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2022〕254號(hào)
施行日期2022年12月05日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局:
近年來，國家醫(yī)保局按照黨中央、國務(wù)院決策部署，圍繞群眾急難愁盼問題，推進(jìn)管理服務(wù)改革創(chuàng)新，群眾獲得感不斷增強(qiáng)。但仍常有反映由于醫(yī)保不合理限制，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在推諉病人、強(qiáng)制出院、分解住院、限制處方天數(shù)等問題，增加了群眾經(jīng)濟(jì)和事務(wù)性負(fù)擔(dān)。為深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，解決好群眾最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益問題，決定聚焦醫(yī)保部門職能職責(zé)，立即全面深入排查醫(yī)保不合理限制，發(fā)現(xiàn)問題、分析原因、限時(shí)妥善解決。現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下:
一、 聚焦群眾痛點(diǎn)，突出重點(diǎn)問題
重點(diǎn)排查醫(yī)保在協(xié)議管理、預(yù)算管理、審核結(jié)算、考核評(píng)價(jià)、基金監(jiān)管等方面，是否存在不合理限制和要求，直接或間接導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過程中，產(chǎn)生不方便甚至損害參保人員利益的行為:
(一)是否存在醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額預(yù)算/總額控制不科學(xué)不規(guī)范且缺乏合理調(diào)整機(jī)制的問題，導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)保年度支付限額推諉病人，尤其是年底前以額度不足或用完為由推諉病人。
(二）是否存在醫(yī)保對(duì)參?；颊咦≡禾鞌?shù)作出具體限制的問題，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不中途要求患者出院，或分解住院等。
(三）是否存在醫(yī)保對(duì)參?；颊哂盟幰?guī)定具體天數(shù)或金額上限的問題，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能根據(jù)病情需要為慢性病患者開出長期處方等。
(四）是否存在醫(yī)保對(duì)住院、門診次均費(fèi)用、藥占比等進(jìn)行具體限制的問題，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不用臨床價(jià)值高、患者急需的藥品等。
(五）是否存在醫(yī)保管理的其他問題，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制群眾看病、住院、取藥等。
二、 廣泛深入排查，形成問題清單
各地醫(yī)保部門需采取多種途徑，立即全面廣泛深入組織排查上述問題。
(一)深入座談走訪。深入群眾、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店開展面對(duì)面訪談，通過組織召開座談會(huì)、開展問卷調(diào)查等收集問題。
(二）用好信訪渠道。設(shè)立舉報(bào)投訴電話、意見箱，充分利用群眾來信、來訪、網(wǎng)上留言、電話舉報(bào)投訴等渠道收集問題。
(三)加強(qiáng)輿情監(jiān)測。各種媒體尤其是網(wǎng)絡(luò)媒體具有參與主體多、信息面廣泛等特點(diǎn)。要對(duì)一年來網(wǎng)絡(luò)輿情進(jìn)行深入分析梳理，既要重視媒體文章新聞，也要關(guān)注評(píng)論跟帖反映的社情民意。
(四)加強(qiáng)監(jiān)測監(jiān)管。要充分運(yùn)用信息化、大數(shù)據(jù)手段開展日常監(jiān)測、智能監(jiān)控，利用信息系統(tǒng)自動(dòng)篩查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在推諉病人、分解住院、開不出長期處方等行為，倒查分析醫(yī)保部門內(nèi)部是否存在導(dǎo)致上述行為的有關(guān)問題。
要在全面廣泛深入排查的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)是否存在上述問題，形成問題清單。
三、 深入分析原因，明確解決措施
要針對(duì)問題清單，全面深入梳理醫(yī)?，F(xiàn)行制度政策措施。要側(cè)重分析醫(yī)保協(xié)議管理、預(yù)算管理、審核結(jié)算、考核評(píng)價(jià)等方面存在的不合理限制問題。
(一）明確問題原因。各地醫(yī)保部門要全面深入分析問題產(chǎn)生原因，做到三個(gè)明確:
1．明確問題的性質(zhì)。厘清是制度層面的問題，如制度上存在不合理限制，相關(guān)制度政策不配套不協(xié)調(diào)等；還是工作層面的問題，如政策不落實(shí)、政策執(zhí)行變樣等;或是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其工作人員的違法違規(guī)、欺詐騙保問題。
2．明確問題的層級(jí)。厘清是國家或省級(jí)還是統(tǒng)籌地區(qū)的問題。
3．明確問題的主體。厘清是醫(yī)保部門的問題，還是其他部門的問題，或是醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行中的問題。
(二）分類解決問題。對(duì)于醫(yī)保部門的問題，屬于制度政策的，要立即著手制度政策改革完善；屬于工作不落實(shí)或執(zhí)行走樣的，要立即整改落實(shí)糾偏。屬于省級(jí)醫(yī)保部門責(zé)任的，省級(jí)醫(yī)保部門要抓緊研究，限時(shí)完善政策措施;屬于國家醫(yī)保局責(zé)任的,要形成書面意見上報(bào);屬于其他部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問題，要向社會(huì)作好解釋，并立即準(zhǔn)確向相關(guān)部門反映，提出意見建議。屬于違法違規(guī)甚至欺詐騙保的，要加強(qiáng)基金監(jiān)管，加大查處曝光力度。
四、 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保取得實(shí)效
(一)高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各地醫(yī)保部門要提高思想認(rèn)識(shí),加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，層層落實(shí)責(zé)任。主要負(fù)責(zé)同志要親自安排，親自調(diào)度。要安排專人負(fù)責(zé)，認(rèn)真開展梳理排查，確保取得實(shí)效。
(二)明確責(zé)任，有序推進(jìn)。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要針對(duì)以上問題和要求立即開展自查自糾，于2022年12月底前完成排查工作，形成問題清單，認(rèn)真研究，逐一落實(shí)整改措施。能立行立改的要迅速改正、限時(shí)辦結(jié)；需深入研究出臺(tái)政策的，要明確時(shí)間表責(zé)任人；需協(xié)調(diào)相關(guān)部門的，要積極主動(dòng)溝通協(xié)調(diào)﹔需加強(qiáng)基金監(jiān)管的，要有針對(duì)性加強(qiáng)監(jiān)管。
省級(jí)醫(yī)保部門要加強(qiáng)工作調(diào)度，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)做好全面排查工作，并適時(shí)選取部分統(tǒng)籌地區(qū)開展抽查，以省為單位形成書面報(bào)告，重點(diǎn)報(bào)告本省各統(tǒng)籌地區(qū)存在的上述問題以及整改情況并填寫問題清單（見附件)，于2023年1月31日前報(bào)國家醫(yī)保局指定郵箱。
國家醫(yī)保局將加強(qiáng)工作督導(dǎo)調(diào)度交流，采取委托第三方調(diào)查、開展媒體監(jiān)測、接受舉報(bào)投訴等渠道，了解各地排查整改情況，2023年2月底對(duì)本輪排查整改工作進(jìn)行總結(jié)。對(duì)工作細(xì)致、成效突出的地區(qū)予以表揚(yáng)肯定，對(duì)工作不認(rèn)真、不細(xì)致、走過場的地區(qū)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。
(三）加強(qiáng)宣傳，鞏固成果。各地醫(yī)保部門要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保障便民利民惠民政策的宣傳解讀，全面提高便民利民政策知曉度。要合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，切實(shí)加強(qiáng)輿情監(jiān)測，及時(shí)主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營造良好的輿論氛圍。
郵箱:yyszfc@nhsa. gov.cn
國家醫(yī)療保障局
2022年12月5日
