發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局,財政部辦公廳
發(fā)文日期2022年11月17日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號
施行日期2023年01月01日
效力級別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)保局、財政廳(局) :
為進一步適應(yīng)基金監(jiān)管新形勢,持續(xù)強化社會監(jiān)督作用,共同 維護醫(yī)療保障基金安全,國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合制定了《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認真貫徹執(zhí)行。
國家醫(yī)保局辦公室 財政部辦公廳
2022 年 11 月 17日
違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法
第一條 為了鼓勵舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為, 動員社會力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督,維護醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《社會救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章,制定本辦法。
第二條 自然人(以下稱舉報人)向醫(yī)療保障行政部門反映 涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(含生育保險)基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索,經(jīng)查證屬實應(yīng)予獎勵的,適用本辦法。 醫(yī)療保障行政部門委托醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)等組織開展舉報處理工作的,參照本辦法執(zhí)行。 違法違規(guī)使用居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金的舉報獎勵,參照本辦法執(zhí)行。
第三條 舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權(quán)益、自愿領(lǐng)取、獎勵適當?shù)脑瓌t。
第四條 獎勵舉報人須同時符合下列條件 :
(一)有明確的被舉報對象和具體違法違規(guī)線索,并提供了有效證據(jù);
(二)舉報的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握;
(三)舉報事項經(jīng)查證屬實,被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失;
(四)舉報人愿意得到舉報獎勵,并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯(lián)系方式等;
(五)其他依法依規(guī)應(yīng)予獎勵的必備條件。
第五條 有下列情形之一的,不予獎勵 :
(一)舉報人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責的第三方機構(gòu)工作人員;
(二)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實,或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為;
(三)醫(yī)療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前,舉報 人主動撤回舉報;
(四) 舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯(lián)系;
(五)舉報前,相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序;
(六)其他依法依規(guī)不予獎勵的情形。
第六條 醫(yī)療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵,最高不超過 20 萬元,最低不少于 200 元。
第七條 舉報獎勵所需資金納入縣級及以上醫(yī)療保障行政部門預(yù)算。
第八條 舉報獎勵由處理舉報的醫(yī)療保障行政部門負責 發(fā)放。
第九條 多人、多次舉報的,獎勵按照以下規(guī)則發(fā)放 :
(一)舉報人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、 多次舉報的,獎勵不重復(fù)發(fā)放;
(二)兩名以上舉報人分別舉報同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為,且舉報內(nèi)容、提供的線索基本相同的,獎勵最先舉報人;
(三)兩名以上舉報人聯(lián)名舉報的,視為同一舉報人發(fā)放獎勵。
第十條 舉報人應(yīng)當在收到領(lǐng)取獎勵通知之日起2個月內(nèi), 憑本人有效身份證明領(lǐng)取獎勵。委托他人代領(lǐng)的,受托人須同時 持有舉報人授權(quán)委托書、舉報人和受托人的有效身份證明。 舉報人逾期未領(lǐng)取獎勵的,視為主動放棄。 聯(lián)名舉報的舉報人應(yīng)當推舉一名代表領(lǐng)取獎勵,自行內(nèi)部分配。
第十一條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當開辟便捷的兌付渠道,便于舉報人領(lǐng)取舉報獎勵資金。 舉報獎勵資金原則上應(yīng)當使用非現(xiàn)金的方式兌付,按國庫集中支付規(guī)定辦理。
第十二條 醫(yī)療保障行政部門發(fā)放舉報獎勵資金時,應(yīng)當嚴格審核。發(fā)現(xiàn)通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵,或 者存在其他不符合領(lǐng)取獎勵的情形,發(fā)放獎勵的醫(yī)療保障行政部門查實后有權(quán)收回舉報獎勵,并依法追究當事人相應(yīng)責任。
第十三條 本辦法所稱案值是指舉報事項涉及的應(yīng)當追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報事項外,查實的其他違法違規(guī)金額不納入案值計算。
第十四條 省級、市級醫(yī)療保障行政部門和財政部門可依據(jù)本辦法,制定實施細則,對獎勵的標準、發(fā)放程序等作出具體規(guī)定。
第十五條 本辦法由國家醫(yī)保局、財政部負責解釋,自2023年1月1日起施行。
《國家醫(yī)療保障局辦公室財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22 號)同時廢止。
