發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年09月29日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2022〕249號(hào)
施行日期2022年09月29日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
陳鑫代表:
您提出的關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)保 DRGs支付體系的建議收悉，經(jīng)商國家衛(wèi)生健康委，現(xiàn)答復(fù)如下:
一、 關(guān)于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化水平，規(guī)范DRG相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，統(tǒng)一病案編碼體系
國家高度重視全面提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化水平相關(guān)工作，持續(xù)推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕 20 號(hào))。在深化電子病歷智能應(yīng)用方面，通過電子病歷信息化建設(shè)，探索建立健全智慧醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)、管理規(guī)范和質(zhì)量控制方式方法，建立緊密型醫(yī)聯(lián)體，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷互聯(lián)互通。
國家醫(yī)保局按照“統(tǒng)一分類、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一維護(hù)、統(tǒng)一發(fā)布、統(tǒng)一管理”的總體要求，制定發(fā)布了醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品和醫(yī)用耗材等15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，并同步建成醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫，形成了新時(shí)期醫(yī)保信息交換的“通用語言”。印發(fā)《關(guān)于貫徹執(zhí)行15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020351號(hào))，在全國范圍內(nèi)貫徹執(zhí)行醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，并要求各地加快推進(jìn)醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單的落地使用，做好基礎(chǔ)信息質(zhì)量控制，提高數(shù)據(jù)管理能力，為進(jìn)一步規(guī)范DRG相關(guān)數(shù)據(jù)奠定了標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)。
二、 關(guān)于醫(yī)療新技術(shù)、疑難重癥支付政策問題
2021年11月，國家醫(yī)保局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2021]48號(hào))，明確指出，建立完善四個(gè)工作機(jī)制，不斷推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革內(nèi)涵式、精細(xì)化發(fā)展。其中，完善核心要素管理與調(diào)整機(jī)制。突出病組(病種)、權(quán)重（分值）和系數(shù)三個(gè)核心要素，建立完善管理和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，并不斷完善各項(xiàng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和流程規(guī)范。
為規(guī)范DRG工作，國家醫(yī)保局制定發(fā)布了《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》(以下簡稱“技術(shù)規(guī)范”)。針對(duì)已在醫(yī)保經(jīng)辦備案的新技術(shù)項(xiàng)目，技術(shù)規(guī)范明確可暫先按項(xiàng)目付費(fèi)執(zhí)行一年后，再根據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行測算，修訂該病種分組的支付標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)疑難重癥，技術(shù)規(guī)范明確可提高疑難重癥DRG組的權(quán)重值，降低輕癥DRG組的權(quán)重值。
地方醫(yī)保部門也在試點(diǎn)工作中探索建立CHS- DRG付費(fèi)支持醫(yī)療新技術(shù)的有關(guān)機(jī)制。如北京市對(duì)于符合一定條件的藥品、醫(yī)療器械及診療項(xiàng)目，納入 CHS- DRG付費(fèi)除外支付管理;河北邯鄲明確了付費(fèi)異常高值和異常低值的病組可按項(xiàng)目付費(fèi)，確定特殊治療、特殊用藥，高值耗材的清單，可以不納入DRG分組，確保全覆蓋。
三、 關(guān)于推行日間手術(shù)和支付標(biāo)準(zhǔn)
為縮短患者住院時(shí)間、提高診療效率、降低醫(yī)療費(fèi)用，國家積極推進(jìn)日間手術(shù)模式，推動(dòng)構(gòu)建分級(jí)診療制度，根據(jù)患者需求、日間手術(shù)工作進(jìn)展和新版的手術(shù)操作分類代碼，2016年原國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)開展三級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)試點(diǎn)工作方案的通知》(國衛(wèi)醫(yī)函〔2016 306號(hào))，明確了第一批日間手術(shù)病種及術(shù)式推薦目錄。2022年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)日間手術(shù)推薦目錄（2022年版）的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022338號(hào))，明確了第二批日間手術(shù)推薦目錄。國家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021]5號(hào))，明確惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療、肺結(jié)核、日間手術(shù)等，可參照住院管理和支付。
四、 關(guān)于DRG病組自費(fèi)項(xiàng)目
DRG支付標(biāo)準(zhǔn)包含了一次住院的全部醫(yī)療費(fèi)用，包括醫(yī)保內(nèi)和患者全自費(fèi)的部分，同時(shí)每年根據(jù)臨床發(fā)展和歷史數(shù)據(jù)變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)費(fèi)用閉環(huán)管理。一是避免自費(fèi)項(xiàng)目排除在付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)外，防止不正當(dāng)使用自費(fèi)項(xiàng)目加劇患者負(fù)擔(dān)的情況發(fā)生。二是鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證質(zhì)量的前提下，優(yōu)選使用性價(jià)比高的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目，保障患者基本就醫(yī)需求。近年來，國家醫(yī)保局不斷擴(kuò)大和完善醫(yī)保目錄，集中采購高值藥品和耗材，降低藥品、耗材價(jià)格，極大滿足了參保患者的用藥需求。
您提出的建議很有價(jià)值，我們將在今后的工作中參考、研究和吸收。
感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2022年9月29日
