發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局,財政部
發(fā)文日期2021年01月19日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號
施行日期2021年01月19日
效力級別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)保局、財政廳（局）：
基本醫(yī)療保障是新形勢下推進健康中國建設(shè)，落實人民健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略的制度基礎(chǔ)。為貫徹以人民為中心的發(fā)展思想，不斷提高依法行政水平和保障績效，公平適度保障人民群眾基本醫(yī)療保障權(quán)益，現(xiàn)就建立醫(yī)療保障待遇清單制度提出以下意見：
一、 總體要求
（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持黨對醫(yī)保事業(yè)的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，緊緊圍繞健康中國建設(shè)總體戰(zhàn)略布局，牢牢抓住醫(yī)保改革重要窗口期，以全面建成權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系為目標，適應(yīng)建設(shè)中國特色醫(yī)療保障制度需要，確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范決策制定流程，逐步建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度。
（二）基本原則。堅持基本保障、公平享有。從基本國情出發(fā)，遵循客觀規(guī)律，盡力而為、量力而行，切實維護人民群眾基本醫(yī)療保障需求。堅持穩(wěn)健持續(xù)、責(zé)任均衡。守住政府責(zé)任邊界，科學(xué)確定籌資待遇水平和各方負擔(dān)比例，實現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。堅持責(zé)任分擔(dān)、多元保障。堅持權(quán)利和義務(wù)對等，完善風(fēng)險分擔(dān)機制，鼓勵發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系。堅持依法依規(guī)、科學(xué)決策。統(tǒng)籌制度政策安排，明確決策層級和權(quán)限，既規(guī)范決策，又鼓勵探索，推進醫(yī)療保障制度管理法治化、規(guī)范化、標準化。
二、 規(guī)范管理
（一）依法設(shè)立基本制度。國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門會同有關(guān)部門，依據(jù)國家法律法規(guī)和黨中央、國務(wù)院決策部署，擬訂基本制度的相關(guān)法律法規(guī)、制定相關(guān)政策并組織實施。地方不得自行設(shè)立超出基本制度框架范圍的其他醫(yī)療保障制度。
（二）嚴格決策權(quán)限。國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門會同有關(guān)部門統(tǒng)一擬定、調(diào)整和發(fā)布醫(yī)療保障基本政策。各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團（以下統(tǒng)稱?。┛稍趪乙?guī)定范圍內(nèi)制定具體籌資及待遇等政策并根據(jù)國家有關(guān)要求動態(tài)調(diào)整。各統(tǒng)籌地區(qū)按照有關(guān)規(guī)定制訂實施細則，并負責(zé)組織落實。
三、 待遇清單
醫(yī)療保障待遇清單包含基本制度、基本政策，以及醫(yī)?；鹬Ц兜捻椖亢蜆藴省⒉挥柚Ц兜姆秶?，根據(jù)黨中央、國務(wù)院決策部署動態(tài)調(diào)整，適時發(fā)布。
（一）基本制度。依據(jù)《社會保險法》及《社會救助暫行辦法》等國家法律法規(guī)和黨中央、國務(wù)院決策部署要求設(shè)立的，保障群眾基本醫(yī)療需求的制度安排，包括基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助。各地在基本制度框架之外不得新設(shè)制度，地方現(xiàn)有的其他形式制度安排要逐步清理過渡到基本制度框架中?；踞t(yī)療保險覆蓋城鄉(xiāng)全體就業(yè)和非就業(yè)人口，公平普惠保障人民群眾基本醫(yī)療需求。補充醫(yī)療保險保障參保群眾基本醫(yī)療保險之外個人負擔(dān)的符合社會保險相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用。醫(yī)療救助幫助困難群眾獲得基本醫(yī)療保險服務(wù)并減輕其醫(yī)療費用負擔(dān)。
（二）基本政策。確?；局贫纫?guī)范運行的遵循和依據(jù)。主要包括參保政策、籌資政策、待遇支付政策等。參保政策主要包括參保人群范圍、資助參保政策等?；I資政策主要包括籌資渠道、繳費基數(shù)、基準費率（標準）等。待遇支付政策包括基本醫(yī)療保險、納入清單管理的補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助待遇支付政策。其中基本醫(yī)療保險待遇支付政策分為住院、普通門診、門診慢特病支付政策，主要包括政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用的起付標準、支付比例和最高支付限額等基準待遇標準。
國家在基本醫(yī)療保障制度基礎(chǔ)上，統(tǒng)一制定特殊人群保障政策。地方不得根據(jù)職業(yè)、年齡、身份等自行新出臺特殊待遇政策。
（三）基金支付范圍。包括以準入法和排除法確定的藥品醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍。國家統(tǒng)一制定國家基本醫(yī)療保險藥品目錄，各地嚴格按照國家基本醫(yī)療保險藥品目錄執(zhí)行，除國家有明確規(guī)定外，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品。國家建立完善醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)保準入、管理政策，明確確定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍的程序、規(guī)則等。地方按照國家規(guī)定政策執(zhí)行。
（四）基金不予支付的范圍。國家法律法規(guī)和黨中央、國務(wù)院規(guī)定基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險不予支付的，或已有其他保障制度、經(jīng)費渠道安排解決的醫(yī)療服務(wù)和項目。
四、 組織實施
（一）自覺提高站位，統(tǒng)籌推進相關(guān)工作。各地要深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，深刻認識建立醫(yī)療保障待遇清單制度的重要意義，夯實主體責(zé)任，健全工作機制，扎實貫徹落實，逐步實現(xiàn)政策縱向統(tǒng)一、待遇橫向均衡，確保各統(tǒng)籌地區(qū)基金運行安全和醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展。要加強政策解讀，引導(dǎo)預(yù)期，確保政策平穩(wěn)過渡，維護社會和諧穩(wěn)定。
（二）做好銜接過渡，妥善處理有關(guān)政策。按照杜絕增量、規(guī)范存量的要求，各地原則上不得再出臺超出清單授權(quán)范圍的政策。對以往出臺的與清單不相符的政策措施，由政策出臺部門具體牽頭，原則上3年內(nèi)完成清理規(guī)范，同國家政策銜接。加快全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺實施應(yīng)用，做到信息系統(tǒng)與待遇清單制度相適應(yīng)，在信息系統(tǒng)上同步完成清理規(guī)范，對超出清單授權(quán)范圍的，信息系統(tǒng)不予支持。建立健全適應(yīng)清單制度運行需要的中央對省級和省級對統(tǒng)籌地區(qū)的追責(zé)問責(zé)機制、獎勵懲處辦法等，對執(zhí)行不堅決、不徹底、不到位的，督促糾正，追責(zé)問責(zé)。
（三）加強溝通協(xié)調(diào)，建立重大決策請示報告制度。要建立健全重大決策、重大問題、重要事項請示報告制度。對經(jīng)濟社會發(fā)展過程中的新情況、新問題，以及符合中央改革方向、地方須因地制宜探索的新機制、新辦法，在按程序請示報告后，鼓勵各省探索。為應(yīng)對突發(fā)性重大情況等確有必要突破國家清單限定的，要及時向國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門和財政部門報告。國家規(guī)定的民族藥納入醫(yī)保藥品目錄等特殊政策措施，以及基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌等重大政策調(diào)整，要在向國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門和財政部門報告后，按規(guī)定推進并備案。
意見自印發(fā)之日起執(zhí)行。凡與本意見規(guī)定不符的，按照本意見執(zhí)行。
國家醫(yī)療保障局
財政部
2021年1月19日
