發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2020年10月27日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2020〕131號
施行日期2020年10月27日
效力級別部門規(guī)范性文件
呂國泉委員：
您提出的《關(guān)于完善職工災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險保障機(jī)制的提案》收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
國家高度重視人民健康，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，通過統(tǒng)一制度、完善政策、健全機(jī)制、提升服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，促進(jìn)健康中國戰(zhàn)略實施，統(tǒng)籌減輕包括職工大病患者在內(nèi)的困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，不斷提升群眾獲得感、幸福感、安全感。
一、 關(guān)于完善職工醫(yī)療保障相關(guān)制度體系
國家加快完善多層次醫(yī)療保障制度，通過加強(qiáng)職工基本醫(yī)療保障、完善補(bǔ)充保障措施、鼓勵社會各方參與等方式，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。一是加強(qiáng)基本醫(yī)療保障。按照社會保險法和國家有關(guān)規(guī)定，職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)保。目前，職工醫(yī)保在政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到80%左右，封頂線達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。各地根據(jù)醫(yī)?；鹗罩闆r，健全門診慢性病、特殊疾病保障機(jī)制，把一些病期長、醫(yī)療費(fèi)用高的慢性病、特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。二是完善補(bǔ)充保障措施。各地普遍建立職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，對發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的大病患者再進(jìn)一步給予保障。同時，鼓勵建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，并落實財稅優(yōu)惠政策，明確企業(yè)為員工支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)，在不超過工資總額5%標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分，在計算應(yīng)納稅所得額時準(zhǔn)予扣除。三是夯實醫(yī)療救助托底保障。在分類資助包括低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口參?；A(chǔ)上，穩(wěn)步拓展救助對象范圍，逐步提高年度救助限額。符合條件的低收入家庭職工或因高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)致貧返貧的困難職工均可申請獲得相應(yīng)救助。目前，低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口等救助對象年度救助限額內(nèi)個人自付住院費(fèi)用救助比例達(dá)到70%左右。四是鼓勵社會各方參與。國家鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險，支持商保機(jī)構(gòu)創(chuàng)新產(chǎn)品設(shè)計，擴(kuò)大保障范圍、提高保障水平。目前，有160多家保險公司開展健康保險業(yè)務(wù)，開發(fā)了涵蓋疾病保險、醫(yī)療保險、護(hù)理保險、醫(yī)療意外、失能收入損失保險五大類5千多個產(chǎn)品。此外，各級工會在開展工會醫(yī)療互助的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化對相對困難職工家庭的日常幫扶工作，形成層次清晰、各有側(cè)重、有機(jī)銜接的梯度幫扶工作格局，切實保障困難職工家庭生活。各地還支持慈善組織開展大病醫(yī)療救助項目，鼓勵設(shè)立大病救助專項基金，發(fā)揮有益補(bǔ)充作用。
您提出“采取多種措施，從源頭上化解災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險”的建議與我們貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》有關(guān)重點改革任務(wù)的思路總體一致。今年以來，我們加快推進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶改革、鞏固提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次、探索建立重大疫情費(fèi)用保障機(jī)制、加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，注重向改革要紅利、向管理要效益，統(tǒng)籌提高大病患者保障水平。下一步，我們將按照深化醫(yī)療保障制度改革總體部署，進(jìn)一步夯實醫(yī)療救助托底保障功能，會同相關(guān)部門健全救助對象及時精準(zhǔn)識別機(jī)制，統(tǒng)一規(guī)范因病致貧重病患者認(rèn)定條件，及時將符合救助條件的職工大病患者納入救助范圍，提高救助精準(zhǔn)性。
二、 關(guān)于促進(jìn)多層次醫(yī)療保障制度銜接
多層次醫(yī)療保障制度體系是滿足人民群眾日益增長的健康需求的重要制度安排。為統(tǒng)籌發(fā)揮保障合力，近年來醫(yī)保部門會同相關(guān)部門采取多種措施促進(jìn)各項保障制度銜接。一是加快建立醫(yī)保待遇清單制度。建立健全醫(yī)保待遇清單制度，規(guī)范基本醫(yī)保、補(bǔ)充保險、醫(yī)療救助等制度邊界，科學(xué)確定基本制度、基本政策、基金支付項目和標(biāo)準(zhǔn)，為商業(yè)健康保險發(fā)展預(yù)留充足空間。二是加快健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度。在強(qiáng)化三重制度綜合保障的基礎(chǔ)上，以完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度為抓手，及時精準(zhǔn)確定救助對象，完善分類救助政策，探索建立防范因病致貧返貧長效機(jī)制，支持慈善等社會力量參與，構(gòu)建綜合保障格局。三是促進(jìn)醫(yī)保統(tǒng)籌層次銜接。為在更大范圍內(nèi)均衡參保職工待遇，以鞏固提高統(tǒng)籌層次為抓手提升基金支撐能力。目前，全國職工醫(yī)?；緦崿F(xiàn)市級統(tǒng)籌，京津滬渝4個直轄市以及福建、西藏、海南實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。同步提高醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次，促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保銜接適應(yīng)。
您提出“在補(bǔ)充醫(yī)療保險中消除基本醫(yī)療保險所特有的目錄限制”的建議，有助于在保障范圍方面促進(jìn)商業(yè)健康保險和基本醫(yī)療保險的銜接。由于補(bǔ)充醫(yī)療保險涉及職工大額費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險等多種形式，并且不同制度的籌資來源和保障責(zé)任邊界不同，在保障目錄范圍確定上還需與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、基金支撐能力等相適應(yīng)。下一步，我們將在統(tǒng)籌完善醫(yī)保支付機(jī)制中，加快健全醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，促進(jìn)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等與基本醫(yī)保在保障范圍上密切銜接，有針對性滿足參保大病職工基本保障之上、醫(yī)保目錄外費(fèi)用保障需求。
三、 關(guān)于完善藥品采購及供應(yīng)機(jī)制
按照黨中央國務(wù)院決策部署，2018年以來我局聯(lián)合相關(guān)部門開展醫(yī)保藥品準(zhǔn)入談判，開展藥品集中帶量采購，有效減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。一是保障抗癌藥等談判藥品供應(yīng)。自2017年起，國家連續(xù)三年組織開展醫(yī)保藥品談判，其中2018年為抗癌藥專項準(zhǔn)入談判，已將40余種抗癌藥成功納入醫(yī)保乙類目錄。為做好談判抗癌藥配備使用工作，我局會同相關(guān)部門印發(fā)了推動談判藥品落地的文件。衛(wèi)生健康委等部門也作出規(guī)定，明確要求登記腫瘤科的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床需求及時配備抗癌藥，不得以費(fèi)用總控、醫(yī)保費(fèi)用總控、“藥占比”等為由影響談判藥品的供應(yīng)保障。為推動談判藥品落地，我局建立了談判藥品落地監(jiān)測機(jī)制，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，談判藥品的實際報銷比例在60%以上。二是完善藥品集中帶量采購機(jī)制。按照“招采合一、量價掛鉤”原則，有序推進(jìn)藥品集中帶量采購。國家層面已圓滿完成11個城市試點并平穩(wěn)推進(jìn)試點全國擴(kuò)圍。據(jù)統(tǒng)計，兩批國家集采共57種藥品，平均降價55%，價格由原來國際最低價的2-3倍下降到與之相當(dāng)?shù)乃?，?jié)約藥品費(fèi)用344億元。同時，部分省份對國家組織藥品集中采購以外品種開展帶量采購。三是加強(qiáng)罕見病患者醫(yī)療保障。目前，絕大多數(shù)罕見病對癥治療藥品及血友病、特發(fā)性肺纖維化、肌萎縮側(cè)索硬化癥等罕見病用藥已在醫(yī)保目錄中，價格大幅下降。國家還通過鼓勵罕見病治療藥品研發(fā)，加快推進(jìn)罕見病治療臨床急需境外新藥上市，對罕見病用藥研發(fā)提供支持等措施，有效提升罕見病用藥供應(yīng)。
此外，相關(guān)部門按照國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)決策部署，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革，加強(qiáng)政策和管理協(xié)同，通過加強(qiáng)家庭醫(yī)生隊伍建設(shè)、提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)能力、完善支付政策促進(jìn)基層首診等措施，保障群眾獲得優(yōu)惠實質(zhì)的醫(yī)藥服務(wù)。
關(guān)于您提出的“建立以家庭為單位的基本醫(yī)保制度”的建議，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》已對完善基本醫(yī)療保險制度提出了進(jìn)一步要求，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費(fèi)掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。這主要是考慮到我國當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、職工和居民籌資能力差異等現(xiàn)實因素。我們將會同相關(guān)部門繼續(xù)加強(qiáng)籌資和待遇政策研究，完善職工相關(guān)醫(yī)療保障政策措施，更好保障參保職工醫(yī)療保障權(quán)益。
您的建議調(diào)研充分、針對性較強(qiáng)，我們將在工作中認(rèn)真研究吸收。下一步，我們將按照黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的系列部署，不斷完善多層次醫(yī)療保障體系，完善公平適度的待遇保障機(jī)制，健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制，建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)管理，促進(jìn)慈善救助、商業(yè)健康保險、工會互助等協(xié)同發(fā)展，合力減輕包括職工在內(nèi)的參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，持續(xù)增強(qiáng)人民群眾的醫(yī)療保障獲得感、幸福感、安全感。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2020年10月27日
