發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局,國家衛(wèi)生健康委員會(huì)
發(fā)文日期2020年06月02日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2020〕9號(hào)
施行日期2020年06月02日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委：
為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，建立和強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管長效機(jī)制，堅(jiān)決查處醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，長抓不懈縱深推進(jìn)基金監(jiān)管工作，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委決定2020年在全國開展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、 總體要求
（一）指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)精神以及十九屆中央紀(jì)委四次全會(huì)精神，認(rèn)真落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作系列重要批示指示精神，按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》部署，加強(qiáng)政策引導(dǎo)和部門聯(lián)合執(zhí)法，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)和收費(fèi)行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理水平，確保醫(yī)?；鸢踩⒏咝?、合理使用，增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。
（二）工作目標(biāo)
通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改，醫(yī)保和衛(wèi)生健康部門抽查復(fù)查、飛行檢查等措施，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作合力，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，提升醫(yī)保管理水平和風(fēng)險(xiǎn)防控能力，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/p>
（三）基本原則
1.全面覆蓋。一是覆蓋全國所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；二是覆蓋2018年1月1日以來，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的所有醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用。
2.突出重點(diǎn)。針對(duì)不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其診療服務(wù)行為，突出治理重點(diǎn)、分門別類“對(duì)癥治理”。對(duì)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)治理違規(guī)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超醫(yī)保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目違規(guī)納入醫(yī)保報(bào)銷等行為；對(duì)于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)治理虛假結(jié)算、人證不符、誘導(dǎo)住院、無指征住院等行為。
3.分類處理。對(duì)于自查整改期限結(jié)束前，主動(dòng)足額退回違法違規(guī)所得，全部整改到位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可依法依規(guī)從輕、減輕或免于處罰。自查整改期限結(jié)束后，在抽查復(fù)查或飛行檢查中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改不力，未按時(shí)足額退回違法違規(guī)所得，或仍然存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，要堅(jiān)持零容忍，依法依規(guī)從重處罰，并公開曝光。
二、 治理內(nèi)容
（一）不合理收費(fèi)問題。將收費(fèi)診療項(xiàng)目分解成多個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)；將已有明確項(xiàng)目內(nèi)涵的診療項(xiàng)目重復(fù)計(jì)費(fèi)；超出規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；未批準(zhǔn)納入醫(yī)保支付的自創(chuàng)醫(yī)療服務(wù)按醫(yī)保價(jià)格項(xiàng)目收費(fèi)；各套餐項(xiàng)目之間重復(fù)收費(fèi)；高套病種（病組）結(jié)算等。
（二）串換項(xiàng)目（藥品）問題。將目錄外藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材串換為目錄內(nèi)收費(fèi)；將低價(jià)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材套用高價(jià)收費(fèi)等。
（三）不規(guī)范診療問題。將患者的住院診療過程分解成二次及以上住院治療；收治明顯未達(dá)到住院指征的患者入院治療；超醫(yī)保目錄支付限定范圍使用藥品或醫(yī)用耗材納入醫(yī)保結(jié)算的。
（四）虛構(gòu)服務(wù)問題。偽造、變?cè)臁⑻摌?gòu)醫(yī)療服務(wù)結(jié)算；偽造患者信息結(jié)算；掛名住院；偽造、變?cè)熵?cái)務(wù)憑證與進(jìn)銷存票據(jù)結(jié)算等。
（五）其他違法違規(guī)問題。開展與自身資質(zhì)不符的診療服務(wù)并納入醫(yī)保結(jié)算；將藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目違規(guī)納入醫(yī)保結(jié)算；私自為未獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)接醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)算等。
三、 時(shí)間安排
（一）制定工作方案。各地根據(jù)當(dāng)?shù)匦鹿诜窝滓咔榉揽毓ぷ髑闆r，分階段分批次開展專項(xiàng)治理工作。原則上6月底前，各省級(jí)醫(yī)保部門聯(lián)合衛(wèi)生健康部門結(jié)合本地區(qū)醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)突出問題及基金監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)，在充分研究論證的基礎(chǔ)上，制定專項(xiàng)治理工作方案，并報(bào)國家醫(yī)保局和國家衛(wèi)生健康委備案；督促指導(dǎo)本地區(qū)內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門制定專項(xiàng)治理工作具體方案。疫情防控工作任務(wù)重的省份，可向國家醫(yī)保局申請(qǐng)延后開展專項(xiàng)治理工作的啟動(dòng)時(shí)間，適時(shí)開展自查自糾、抽查復(fù)查、飛行檢查等后續(xù)工作。
（二）開展自查自糾。10月底前，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門組織統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開展自查整改工作。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)照治理內(nèi)容逐項(xiàng)自查整改，于自查整改結(jié)束前將違法違規(guī)所得足額退回，并深入剖析違法違規(guī)問題根源，明確整改措施、完成時(shí)限和責(zé)任人，將自查整改情況書面報(bào)告當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門。
（三）開展抽查復(fù)查。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門聯(lián)合衛(wèi)生健康部門根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改情況及疫情影響，合理安排時(shí)間，開展抽查復(fù)查，原則上實(shí)現(xiàn)對(duì)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。各省級(jí)醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促檢查，適時(shí)對(duì)本地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改情況開展抽查。各省級(jí)醫(yī)保部門于11月底前將專項(xiàng)治理工作總結(jié)報(bào)國家醫(yī)保局和國家健康衛(wèi)生委。
（四）開展飛行檢查。國家醫(yī)保局和國家衛(wèi)生健康委將適時(shí)組織開展覆蓋全國所有省份的飛行檢查。各地醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要積極配合國家飛行檢查，按要求提供有關(guān)資料。各省級(jí)醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要按照有關(guān)文件要求，認(rèn)真復(fù)核飛行檢查組移交的問題線索，依法依規(guī)做好后續(xù)處理工作。
四、 工作要求
（一）提高站位，抓好整改落實(shí)。醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)。各級(jí)醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要切實(shí)增強(qiáng)政治意識(shí)、提高政治站位，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確時(shí)間表和路線圖，確保按時(shí)保質(zhì)完成專項(xiàng)治理工作任務(wù)，全面提升醫(yī)保基金管理水平，充分發(fā)揮醫(yī)?；鹱畲蟊Ｕ峡冃?。
（二）舉一反三，全面排查整改。各級(jí)醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要堅(jiān)持問題導(dǎo)向，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查發(fā)現(xiàn)問題，舉一反三，全面查堵漏洞，督促整改落實(shí)；要制定規(guī)范使用醫(yī)?；鸬男袨闃?biāo)準(zhǔn)，對(duì)于違法違規(guī)行為，依法依規(guī)分類處置；要結(jié)合基金監(jiān)管新形勢(shì)、新任務(wù)和新要求，及時(shí)調(diào)整工作思路，創(chuàng)新工作舉措，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控，切實(shí)將醫(yī)保基金監(jiān)管工作抓細(xì)抓實(shí)抓出成效。
（三）建章立制，加強(qiáng)內(nèi)部管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化行業(yè)自律，總結(jié)提煉好的做法，形成機(jī)構(gòu)內(nèi)部加強(qiáng)醫(yī)保管理的長效機(jī)制。要健全院內(nèi)醫(yī)保管理制度，完善崗位職責(zé)、風(fēng)險(xiǎn)防控和責(zé)任追究等相關(guān)制度，實(shí)行醫(yī)保工作院長負(fù)責(zé)制；要建立追責(zé)機(jī)制，對(duì)于發(fā)生欺詐騙保行為的醫(yī)護(hù)人員，在晉升聘崗、評(píng)先評(píng)優(yōu)、績效考核等方面實(shí)行一票否決；要加強(qiáng)醫(yī)保辦公室能力建設(shè)，規(guī)范藥品及耗材進(jìn)銷存管理和財(cái)務(wù)管理，主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作需要；要利用每年“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月，開展多種形式的宣傳教育。
（四）加強(qiáng)協(xié)同，形成監(jiān)管合力。各級(jí)醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，共同督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自查整改；發(fā)現(xiàn)涉及其他領(lǐng)域的違法違規(guī)問題線索，要及時(shí)主動(dòng)通報(bào)移交公安、市場(chǎng)監(jiān)管等相關(guān)部門，積極探索建立一案多查、一案多處的工作機(jī)制，努力形成監(jiān)管合力。對(duì)于違法違規(guī)行為性質(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可將相關(guān)問題線索移交同級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)，按規(guī)定追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子及有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。
國家醫(yī)保局
國家衛(wèi)生健康委
2020年6月2日
