病歷是整個醫(yī)療過程中每一個行為的記錄，也是判斷醫(yī)療機構(gòu)是否存在過失的重要依據(jù)。因此醫(yī)患雙方對病歷的掌握、保管都十分注重?！掇k法》沒有規(guī)定患者有權(quán)查閱、復(fù)制病歷，使得在以往的醫(yī)患糾紛中，患方一方面千方百計要獲得病歷，甚至不惜找關(guān)系、托熟人去獲取，或委托律師調(diào)取，另一方面又對病歷記錄的內(nèi)容持十分懷疑態(tài)度，總認為醫(yī)院沒有如實記錄。
為了解決這一矛盾，《條例》第十條規(guī)定患者有權(quán)復(fù)制有關(guān)病歷資料。該條款雖規(guī)定患者可以復(fù)印、復(fù)制，但何時復(fù)制沒有規(guī)定。根據(jù)《條例》精神，應(yīng)當理解為任何時候患者都可以要求醫(yī)療機構(gòu)給予復(fù)制。《條例》第八條規(guī)定:醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。實際工作中，為達到預(yù)期治療效果，保證醫(yī)療質(zhì)量，上級醫(yī)師可能會對下級醫(yī)師記錄的不準確的病情狀況、處置方法、用藥量等進行指正、修改。醫(yī)院病案質(zhì)量監(jiān)控部門為保證病案管理規(guī)范達標，也可能會對病歷書寫的不規(guī)范之處進行修正。這些做法都是符合醫(yī)院病歷書寫、管理規(guī)范要求的。但站在患者的角度，卻往往是不可理解的?；颊邇H憑自己的不理解，就懷疑醫(yī)院有可能篡改病歷，以隱瞞事實真象。為消除患者的懷疑，雖可以責令醫(yī)院舉證證明病歷記錄的內(nèi)容真實、合法，但必然會更加加重醫(yī)院的舉證責任。《條例》第十六條規(guī)定:發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，有關(guān)資料由醫(yī)患雙方當場封存，由醫(yī)療機構(gòu)保管。該條款并未明確規(guī)定通過什么程序封存證據(jù)？是否需要公證機關(guān)派員到場監(jiān)督？封存之前，是否需要雙方對封存的病歷資料記載的內(nèi)容的真實性先進行確認？封存的證據(jù)由醫(yī)療機構(gòu)保管公信力有多大？筆者認為，對病歷資料的復(fù)制，封存過程中可能出現(xiàn)的問題，是否可以補充規(guī)定、實施細則或相應(yīng)解釋作如下規(guī)定來解決:患者的病歷資料在患者出院或接受診療完畢后，交其閱讀，醫(yī)生負責解釋，由患者的閱讀后在病歷資料上簽字?；颊咴谛枰獣r，隨時可以復(fù)制病歷資料，如復(fù)制時發(fā)現(xiàn)患者簽過字的病歷內(nèi)容有被修改的情形，由醫(yī)療機構(gòu)提供證明或作出解釋，證實該部分記錄的內(nèi)容不是導(dǎo)致患者人身損害的直接原因；對病歷進行封存應(yīng)當有公證機關(guān)或第三者在場監(jiān)督。
為了解決這一矛盾，《條例》第十條規(guī)定患者有權(quán)復(fù)制有關(guān)病歷資料。該條款雖規(guī)定患者可以復(fù)印、復(fù)制，但何時復(fù)制沒有規(guī)定。根據(jù)《條例》精神，應(yīng)當理解為任何時候患者都可以要求醫(yī)療機構(gòu)給予復(fù)制。《條例》第八條規(guī)定:醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。實際工作中，為達到預(yù)期治療效果，保證醫(yī)療質(zhì)量，上級醫(yī)師可能會對下級醫(yī)師記錄的不準確的病情狀況、處置方法、用藥量等進行指正、修改。醫(yī)院病案質(zhì)量監(jiān)控部門為保證病案管理規(guī)范達標，也可能會對病歷書寫的不規(guī)范之處進行修正。這些做法都是符合醫(yī)院病歷書寫、管理規(guī)范要求的。但站在患者的角度，卻往往是不可理解的?；颊邇H憑自己的不理解，就懷疑醫(yī)院有可能篡改病歷，以隱瞞事實真象。為消除患者的懷疑，雖可以責令醫(yī)院舉證證明病歷記錄的內(nèi)容真實、合法，但必然會更加加重醫(yī)院的舉證責任。《條例》第十六條規(guī)定:發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，有關(guān)資料由醫(yī)患雙方當場封存，由醫(yī)療機構(gòu)保管。該條款并未明確規(guī)定通過什么程序封存證據(jù)？是否需要公證機關(guān)派員到場監(jiān)督？封存之前，是否需要雙方對封存的病歷資料記載的內(nèi)容的真實性先進行確認？封存的證據(jù)由醫(yī)療機構(gòu)保管公信力有多大？筆者認為，對病歷資料的復(fù)制，封存過程中可能出現(xiàn)的問題，是否可以補充規(guī)定、實施細則或相應(yīng)解釋作如下規(guī)定來解決:患者的病歷資料在患者出院或接受診療完畢后，交其閱讀，醫(yī)生負責解釋，由患者的閱讀后在病歷資料上簽字?；颊咴谛枰獣r，隨時可以復(fù)制病歷資料，如復(fù)制時發(fā)現(xiàn)患者簽過字的病歷內(nèi)容有被修改的情形，由醫(yī)療機構(gòu)提供證明或作出解釋，證實該部分記錄的內(nèi)容不是導(dǎo)致患者人身損害的直接原因；對病歷進行封存應(yīng)當有公證機關(guān)或第三者在場監(jiān)督。
