吳某杰訴張某冰、某保險公司漳州支公司、某保險公司廈門分公司機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛案-被保險人一方故意或因重大過失未履行出險通知義務(wù)的，保險人就不能確定的部分不承擔(dān)賠償或者給付保險金責(zé)任
人民法院案例庫 入庫編號：2025-07-2-374-002
關(guān)鍵詞
民事/機(jī)動車交通事故責(zé)任/民事/道路交通事故/商業(yè)三者險/違反出險通知義務(wù)/無法確定的部分/免除保險責(zé)任
基本案情
原告吳某杰訴稱：2022年2月4日3時許，張某冰駕駛案涉小型轎車與吳某杰駕駛的二輪自行車發(fā)生碰撞，事故發(fā)生后雙方均未立即報警，即撤離現(xiàn)場。當(dāng)天早上9時吳某杰委托陳某偉報警，張某冰未報警。張某冰經(jīng)南靖縣交警大隊通知，于當(dāng)天11時經(jīng)呼氣測試，顯示酒精含量為20mg/100ml。11時30分再行抽血檢測，血樣中乙醇含量為16.8mg/100ml。經(jīng)南靖縣交警部門認(rèn)定，張某冰負(fù)事故全部責(zé)任，吳某杰免負(fù)事故責(zé)任。事故發(fā)生后，吳某杰被送往醫(yī)院住院治療。張某冰系案涉小型轎車的所有人，該車在某保險公司廈門分公司投保交強(qiáng)險，在某保險公司漳州支公司投保商業(yè)險。綜上，請求法院判令張某冰、某保險公司廈門分公司及某保險公司漳州支公司賠償吳某杰醫(yī)療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住院期間護(hù)理費(fèi)、出院后護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損害撫慰金、鑒定費(fèi)等各項經(jīng)濟(jì)損失合計人民幣471217.23元（幣種下同）。
被告張某冰辯稱：吳某杰起訴要求誤工費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)不合理，精神損害撫慰金訴求過高。吳某杰合理的損失由保險公司賠償。
被告某保險公司廈門分公司、某保險公司漳州支公司辯稱：（一）對超出交強(qiáng)險保險限額部分不承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）對醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金、交通費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)等損失有異議。（三）交警大隊出具的事故認(rèn)定書證明張某冰飲酒發(fā)生事故。事發(fā)時，張某冰的適駕狀態(tài)無法查明，因張某冰重大過失導(dǎo)致事故性質(zhì)、原因均無法查明，屬于保險法規(guī)定的法定免責(zé)事由，某保險公司漳州支公司在商業(yè)險限額不承擔(dān)賠償責(zé)任。
法院經(jīng)審理查明：張某冰系案涉小轎車所有人，該車在某保險公司廈門分公司投保交強(qiáng)險，在某保險公司漳州支公司投保商業(yè)三者險（200萬元）。機(jī)動車商業(yè)保險免責(zé)事項說明書載明：駕駛?cè)舜嬖陲嬀?、吸食或注射毒品、服用國家管制的精神藥品或者麻醉藥品的情形，保險人不負(fù)責(zé)賠償，名詞釋義中對飲酒定義為“駕駛?cè)孙嬘煤芯凭娘嬃?，駕駛機(jī)動車時血液中的酒精含量大于或等于20mg/100ml”。張某冰書面聲明收到保險條款及機(jī)動車商業(yè)保險免責(zé)事項說明書，確認(rèn)保險人已經(jīng)明確說明免除保險人責(zé)任條款的內(nèi)容及法律后果。張某冰持有的駕駛證的準(zhǔn)駕車型為C1。
另查明，2022年2月4日凌晨3時許，張某冰駕駛案涉車輛與吳某杰駕駛的二輪自行車發(fā)生碰撞，造成吳某杰受傷，事發(fā)后雙方均未報警即撤離現(xiàn)場。當(dāng)日9時吳某杰報警，同日11時交警部門對張某冰進(jìn)行酒精呼氣檢測，顯示酒精含量為20mg/100ml，11時30分再抽血檢測，顯示酒精含量16.8mg/100ml。事故認(rèn)定書認(rèn)定，張某冰負(fù)事故全部責(zé)任，吳某杰免負(fù)事故責(zé)任。事故發(fā)生后，吳某杰被送往醫(yī)院住院治療7天，共支出醫(yī)療費(fèi)66878.44元，經(jīng)診斷為：1.胸12椎體壓縮性骨折；2.腰1椎體壓縮性骨折；3. 7、10椎體多發(fā)血管瘤等。出院醫(yī)囑建議術(shù)后3個月內(nèi)以臥床休息為主，胸腰部支具外固定下可以坐起來及下地行走，術(shù)后1年視骨折愈合情況可來院取出內(nèi)固定物（費(fèi)用約1.8萬元，以實際為準(zhǔn)）等。經(jīng)吳某杰申請，依法委托福建某司法鑒定中心對其傷殘等級、誤工期限、出院后護(hù)理期限及護(hù)理依賴程度、后續(xù)治療費(fèi)用進(jìn)行鑒定，鑒定意見為：1.吳某杰的傷殘等級為一處第九級；2.誤工期限為受傷后至傷殘評定前一日，護(hù)理期限為75日（含住院），在出院后護(hù)理期限內(nèi)需他人予以部分護(hù)理，但未達(dá)到長期護(hù)理依賴；3.后續(xù)取內(nèi)固定物的醫(yī)療費(fèi)用約需18000元。
福建省南靖縣人民法院于2022年10月11日作出(2022)閩0627民初2004號民事判決：一、某保險公司廈門分公司在機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險限額內(nèi)賠償吳某杰醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等損失共計198000元；二、某保險公司漳州支公司在機(jī)動車第三者責(zé)任商業(yè)保險限額內(nèi)賠償吳某杰醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)等損失共計119150.45元；三、駁回吳某杰的其他訴訟請求。宣判后，某保險公司廈門分公司、某保險公司漳州支公司均提起上訴。福建省漳州市中級人民法院于2022年12月22日作出(2022)閩06民終4211號民事判決：駁回上訴，維持原判。某保險公司漳州支公司不服，申請再審。福建省高級人民法院于2023年10月26日作出（2023）閩民申4960號民事裁定，提審本案。福建省高級人民法院于2024年1月26日作出（2023）閩民再649號民事判決：一、撤銷福建省漳州市中級人民法院（2022）閩06民終4211號民事判決；二、維持福建省南靖縣人民法院（2022）閩0627民初2004號民事判決第一項、第三項；三、變更福建省南靖縣人民法院（2022）閩0627民初2004號民事判決第二項為張某冰應(yīng)支付吳某杰醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)等損失共計119150.45元。
裁判理由
《中華人民共和國道路交通安全法》第七十條規(guī)定“在道路上發(fā)生交通事故，車輛駕駛?cè)藨?yīng)當(dāng)立即停車，保護(hù)現(xiàn)場；造成人身傷亡的，車輛駕駛?cè)藨?yīng)當(dāng)立即搶救受傷人員，并迅速報告執(zhí)勤的交通警察或者公安機(jī)關(guān)交通管理部門。因搶救受傷人員變動現(xiàn)場的，應(yīng)當(dāng)標(biāo)明位置……”；《中華人民共和國保險法》第二十一條規(guī)定：“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生的除外。”根據(jù)前述規(guī)定，交通事故發(fā)生后，迅速報警、及時通知機(jī)動車輛保險公司系駕駛?cè)撕屯侗Ｈ说姆ǘx務(wù)，如故意或者因重大過失未及未采取前述行為，導(dǎo)致事故性質(zhì)、原因、損失程度難以查清的，保險人對無法確定的部分免除賠償責(zé)任。
具體到本案，案涉事故發(fā)生于2022年2月4日凌晨3時許，在該事故致人受傷的情況下，肇事車輛駕駛員張某冰未及時報警，也未通知保險公司，直至當(dāng)日9時吳某杰報警后，11時交警部門對張某冰進(jìn)行酒精呼氣檢測，顯示酒精含量20mg/100ml，同日11時30分再抽血檢測，酒精含量為16.8mg/100ml。在本案張某冰未提交證據(jù)證明其未及時報警、也未及時通知保險公司具有合理理由的情況下，其違反法定及時通知義務(wù)而存在重大過失，導(dǎo)致查明張某冰酒后駕駛交通事故的詳細(xì)原因、性質(zhì)的時機(jī)喪失，及事故發(fā)生時其血液中的酒精含量難以查清，無法排除存在酒后駕駛的約定免責(zé)情形，應(yīng)承擔(dān)由此導(dǎo)致的不發(fā)生保險賠付、自身權(quán)利遭到貶損的后果，某保險公司漳州支公司依法可以免除相應(yīng)的賠償責(zé)任，因此，張某冰應(yīng)自擔(dān)對吳某杰造成的醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)等共計119150.45元的賠償責(zé)任。一、二審法院認(rèn)定本案沒有證據(jù)證實肇事時張某冰血液中的酒精含量大于或等于20mg/100ml，某保險公司漳州支公司應(yīng)在商業(yè)第三者責(zé)任險范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任，舉證責(zé)任分配不當(dāng)且不符合法律規(guī)定，予以糾正。
裁判結(jié)果
福建省南靖縣人民法院于2022年10月11日作出(2022)閩0627民初2004號民事判決：一、某保險公司廈門分公司在機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險限額內(nèi)賠償吳某杰醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等損失共計198000元；二、某保險公司漳州支公司在機(jī)動車第三者責(zé)任商業(yè)保險限額內(nèi)賠償吳某杰醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)等損失共計119150.45元；三、駁回吳某杰的其他訴訟請求。宣判后，某保險公司廈門分公司、某保險公司漳州支公司均提起上訴。福建省漳州市中級人民法院于2022年12月22日作出(2022)閩06民終4211號民事判決：駁回上訴，維持原判。某保險公司漳州支公司不服，申請再審。福建省高級人民法院于2023年10月26日作出（2023）閩民申4960號民事裁定，提審本案。福建省高級人民法院于2024年1月26日作出（2023）閩民再649號民事判決：一、撤銷福建省漳州市中級人民法院（2022）閩06民終4211號民事判決；二、維持福建省南靖縣人民法院（2022）閩0627民初2004號民事判決第一項、第三項；三、變更福建省南靖縣人民法院（2022）閩0627民初2004號民事判決第二項為張某冰應(yīng)支付吳某杰醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)等損失共計119150.45元。
裁判要旨
投保人、被保險人或受益人知道保險事故發(fā)生后，故意或者因重大過失未履行出險通知義務(wù)，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或給付保險金責(zé)任。
關(guān)聯(lián)索引
《中華人民共和國保險法》第21條
一審： 福建省 南靖縣人民法院 (2022)閩0627民初2004號 民事判決（2022年10月11日）
二審： 福建省漳州市中級人民法院 (2022)閩06民終4211號 民事判決（2022年12月22日）
再審： 福建省高級人民法院 （2023）閩民申4960號 民事裁定（2023年10月26日）
再審： 福建省高級人民法院 （2023）閩民再649號 民事判決（2024年1月26日）
