發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2025年01月07日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2025〕2號
施行日期2025年1月7日
效力級別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局：
為深入貫徹《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》要求，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)合理規(guī)范使用醫(yī)?；鸬淖晕夜芾碇黧w責(zé)任，國家醫(yī)保局決定在全國范圍開展2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作。現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下。
一、 制定問題清單
國家醫(yī)保局針對2024年飛行檢查的腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個重點領(lǐng)域，以及零售藥店常見問題，梳理形成違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型問題清單（詳見附件1—4）。各級醫(yī)保部門要對照本問題清單以及國家醫(yī)保局2024年已下發(fā)的心血管內(nèi)科、骨科等6個領(lǐng)域問題清單，結(jié)合本地醫(yī)保管理政策，對問題清單進(jìn)一步細(xì)化、本地化。對本省份適用的問題，各省原則上要全部采納、不得擅自刪減；對本省份診療項目名稱不同、但有同類可替代項目的，應(yīng)按本省份政策修訂后采用；對已明確問題邏輯、但類似情形未羅列齊全的，各地要舉一反三，進(jìn)一步細(xì)化豐富。各省份本地化的問題清單，應(yīng)于2025年1月20日前通過郵箱報國家醫(yī)保局備案。
二、 組織自查自糾
2025年3月底前，各級醫(yī)保部門根據(jù)本地化的問題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，對2023—2024年醫(yī)保基金使用情況開展自查自糾。要指導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)正確認(rèn)識、扎實開展自查自糾，對清單指出的問題逐項核對，對診療行為、診療費用逐條分析，對自查自糾發(fā)現(xiàn)的問題要一一對應(yīng)到結(jié)算清單的具體明細(xì)，形成自查自糾情況報告，及時退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金。各級醫(yī)保部門可以主動開展數(shù)據(jù)分析，幫助定點醫(yī)藥機構(gòu)提升自查自糾精準(zhǔn)性。
三、 開展抽查復(fù)查
2025年4月起，國家醫(yī)保局將對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。對自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫(yī)藥機構(gòu)，一經(jīng)查實，將堅決從重處理；對經(jīng)反復(fù)動員仍未自查到位的，將予以公開曝光，并按照有關(guān)要求，加強與紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)信息貫通；對相關(guān)人員，按照《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》，進(jìn)行支付資格記分管理。對自查自糾工作主動性不足，存在區(qū)域性、普遍性、突出性問題的省，國家醫(yī)保局將向省級人民政府辦公廳函告情況。
各地工作中遇到重大問題，及時向國家醫(yī)保局報告。
國家醫(yī)療保障局
2025年1月7日
