發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2023年12月15日
時效性現(xiàn)行有效
施行日期2023年12月15日
效力級別部門規(guī)范性文件
為規(guī)范長期護(hù)理保險制度試點，加強長期護(hù)理保險失能等級評估管理，更好保障參保人合法權(quán)益，近日，國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)了《長期護(hù)理保險失能等級評估管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號，以下簡稱《管理辦法》）。
一、 為什么要出臺《管理辦法》?
長期護(hù)理保險失能等級評估是長期護(hù)理保險制度機(jī)制的重要組成部分，是管理運行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，評估結(jié)論是待遇享受和基金支付的重要依據(jù)。規(guī)范統(tǒng)一評估管理，是科學(xué)實施評估、確保參保群眾公平享受待遇的基本保障；是精準(zhǔn)識別保障人群、提高制度保障效能的必要前提；是堅持基本保障目標(biāo)、確保制度長遠(yuǎn)可持續(xù)的重要支撐。
在推進(jìn)制度建設(shè)過程中，國家高度重視加強評估管理工作。試點地區(qū)積極探索，因地制宜形成評估管理辦法。但由于各地基礎(chǔ)條件不同，評估工作差異度較大，評估管理規(guī)范性不足。為促進(jìn)統(tǒng)一規(guī)范，國家醫(yī)保局會同財政部，在系統(tǒng)梳理試點做法、總結(jié)提煉有益經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，研究形成《管理辦法》，明確評估管理工作統(tǒng)一要求，以規(guī)范化管理推進(jìn)試點高質(zhì)量發(fā)展。
二、 《管理辦法》主要包括哪些內(nèi)容？
《管理辦法》明確了適用范圍、遵循原則、各級醫(yī)保部門職責(zé)等，具體從以下5方面對評估實施作出規(guī)定：
一是對開展評估的機(jī)構(gòu)實行定點管理。明確采取簽訂評估服務(wù)協(xié)議方式，確定權(quán)責(zé)。強調(diào)定點評估機(jī)構(gòu)不得同時承擔(dān)依評估結(jié)論而開展的長期護(hù)理服務(wù)工作，不得同時承擔(dān)經(jīng)辦工作。鼓勵支持發(fā)展獨立的評估機(jī)構(gòu)，對暫不具備實施條件的作出了過渡性措施安排。
二是對實施評估的人員明確基本條件。明確評估人員包括評估員和評估專家，規(guī)定了兩類評估人員的職責(zé)和應(yīng)具備的基本條件。從建立評估人員庫、健全規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制、嚴(yán)格評估操作規(guī)范等方面對評估人員管理提出要求。
三是對評估使用的標(biāo)準(zhǔn)作出統(tǒng)一規(guī)定。明確國家制定全國統(tǒng)一的失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門統(tǒng)一執(zhí)行。探索建立評估結(jié)果跨部門互認(rèn)機(jī)制。
四是對評估遵照的流程予以規(guī)范明確。明確評估流程包括評估申請、受理審核、現(xiàn)場評估、提出結(jié)論、公示與送達(dá)等5個環(huán)節(jié)，對每個環(huán)節(jié)具體實施作出細(xì)化規(guī)定。對評估終止情形、評估結(jié)論有效期、評估時限要求等作出規(guī)定。
五是明確其他評估情形和監(jiān)督管理等方面要求。對評估結(jié)論有異議、失能狀態(tài)發(fā)生變化等條件下，開展復(fù)評等其他評估情形作出具體要求。規(guī)定醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理職責(zé)，明確不同違法違規(guī)情形的處理措施。
此外，對信息系統(tǒng)應(yīng)用、推動加強行業(yè)自律等作出規(guī)定。
三、 《管理辦法》對長期護(hù)理保險制度綜合效能發(fā)揮，將產(chǎn)生哪些積極影響？
《管理辦法》出臺后，對于參保群眾待遇享受、長期護(hù)理保險制度建設(shè)、相關(guān)領(lǐng)域協(xié)同發(fā)展等，將產(chǎn)生以下積極影響：
一是保障參保群眾公平享受待遇。通過進(jìn)一步規(guī)范評估程序，增強評估結(jié)果準(zhǔn)確性，有利于精準(zhǔn)識別保障對象，確保群眾待遇應(yīng)享盡享。通過明確評估主體管理要求，推動評估實施的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，有利于客觀規(guī)范開展評估，確保群眾公平享受待遇。通過明確參與評估實施和管理的各方權(quán)責(zé)分工，厘清職責(zé)邊界，有利于強化監(jiān)督管理，優(yōu)化管理效能。
二是確保制度長遠(yuǎn)可持續(xù)。通過加強評估管理，有利于立足制度基本保障目標(biāo)，把好待遇入口關(guān)，防范服務(wù)濫用。通過促進(jìn)評估管理規(guī)范化，有利于提升治理能力和效能，提高制度保障績效。通過推動評估管理工作全國統(tǒng)一，有利于促進(jìn)試點統(tǒng)一規(guī)范，推動制度在更大范圍內(nèi)實現(xiàn)協(xié)同發(fā)展。
三是推動相關(guān)領(lǐng)域協(xié)同發(fā)展。通過引入獨立評估機(jī)構(gòu)，促進(jìn)社會力量參與，有利于保證市場公平競爭和有序發(fā)展。通過明確評估人員管理要求，加強評估專業(yè)人員隊伍管理，有利于推動評估隊伍規(guī)范化職業(yè)化建設(shè)。通過規(guī)范評估實施，精準(zhǔn)把握服務(wù)需求，有利于引導(dǎo)和促進(jìn)服務(wù)體系規(guī)范有序發(fā)展。
