發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年09月10日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2022〕252號
施行日期2022年09月10日
效力級別部門規(guī)范性文件
溫立新委員:
您提出的關(guān)于加強(qiáng)縣級公立醫(yī)院醫(yī)?；鸢l(fā)放檢查督導(dǎo)的提案收悉。經(jīng)商國家衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局，現(xiàn)答復(fù)如下:
一、 關(guān)于確保醫(yī)保基金足額撥付有關(guān)問題
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員在縣級公立醫(yī)院等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)情況，按政策審核結(jié)算醫(yī)保基金應(yīng)付費(fèi)用。
目前，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議的約定，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。一是根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時(shí)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金，原則上，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)后30個(gè)工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用。二是若定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)申報(bào)費(fèi)用，經(jīng)審查核實(shí)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可不予支付。三是支持有條件的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按照國家規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金緩解其運(yùn)行壓力。
二、 關(guān)于推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革
深化醫(yī)保支付方式改革是黨中央、國務(wù)院作出的重要決策部署，也是醫(yī)療保障制度自身發(fā)展完善、不斷提高基金使用效率的必然要求。2021年習(xí)近平總書記在中央深改委第十四次會(huì)議上指出“加快推進(jìn)健全分級診療制度、完善醫(yī)防協(xié)同機(jī)制、深化公立醫(yī)院改革、深化醫(yī)保支付方式改革、加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)、完善藥品供應(yīng)保障體系等重點(diǎn)任務(wù)，完善相關(guān)配套支撐政策，打好改革組合拳”。國家醫(yī)保局認(rèn)真貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，持續(xù)深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革工作。
2019年起，國家醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門在101個(gè)城市開展DRG/DIP支付方式改革國家試點(diǎn)工作，2021年年底試點(diǎn)城市全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。2021年11月，國家醫(yī)保局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)[2021]48號)，總結(jié)推廣2019-2021年 DRG/DIP付費(fèi)國家試點(diǎn)的有效做法，制定未來三年行動(dòng)計(jì)劃，聚焦抓擴(kuò)面、建機(jī)制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同四個(gè)方面，加快推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革全覆蓋。
三、 關(guān)于加快建立完善中醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保付費(fèi)制度
制定科學(xué)合理的中醫(yī)藥醫(yī)保支付政策是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿，對促進(jìn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮具有重要作用。2016年12月頒布的《中華人民共和國中醫(yī)藥法》明確提出要合理確定中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)成本和專業(yè)技術(shù)價(jià)值，并提出將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，將符合條件的中醫(yī)診療項(xiàng)目、中藥飲片、中成藥和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。2019年10月《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》提出完善中醫(yī)藥價(jià)格和醫(yī)保政策，健全符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。2021年1月國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展若干政策措施的通知》提出要完善中醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格政策，健全中醫(yī)藥醫(yī)保管理措施。我局和中醫(yī)藥局密切配合，認(rèn)真貫徹落實(shí)完善中醫(yī)藥價(jià)格和醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定。2021年12月，我局聯(lián)合國家中醫(yī)藥局印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保函〔20213 229號)，從中醫(yī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)、中醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理、中藥和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍、完善適合中醫(yī)藥特點(diǎn)的支付政策、醫(yī)?；鸨O(jiān)管等方面細(xì)化各項(xiàng)醫(yī)保政策措施，提出開展醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展特色試點(diǎn)工作。
下一步，我局將會(huì)同有關(guān)部門認(rèn)真貫徹落實(shí)《關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》，推動(dòng)各地制定醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的政策措施。加強(qiáng)對提案所反映意見的研究，加快推進(jìn)中醫(yī)藥醫(yī)保支付方式改革，遴選一批中醫(yī)病種，探索實(shí)施中醫(yī)病種按病種分值付費(fèi)。同時(shí)，完善醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，按程序?qū)⒎蠗l件的中醫(yī)藥（醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑)納入醫(yī)保支付范圍，充分發(fā)揮醫(yī)療保障制度優(yōu)勢，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，更好滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務(wù)的需求，目前，化濕敗毒顆粒、宣肺敗毒顆粒等已納入現(xiàn)行醫(yī)保藥品目錄中。
四、 關(guān)于加大社會(huì)資金辦醫(yī)監(jiān)管力度
國家醫(yī)保局成立以來，堅(jiān)決貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管工作重要指示批示精神和黨中央、國務(wù)院決策部署，始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，深化監(jiān)管制度體系改革，健全完善長效監(jiān)管機(jī)制。
一是堅(jiān)持監(jiān)管無禁區(qū)、全覆蓋、零容忍，無論是定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還是定點(diǎn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店都一視同仁、加強(qiáng)監(jiān)管。二是根據(jù)不同類型定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為特點(diǎn)，采取具有較強(qiáng)針對性的監(jiān)管措施。2018年以來，已連續(xù)3年對全國定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展全覆蓋檢查，連續(xù)4年開展專項(xiàng)整治，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)242.3萬家次，處理114.5萬家次，處理參保人員12.9萬人次，曝光典型案例12.1萬件，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金超500萬元，追回資金583億元。
下一步，我局將繼續(xù)聯(lián)合公安部、國家衛(wèi)生健康委等部門持續(xù)加大醫(yī)保違法違規(guī)行為的打擊力度。一是強(qiáng)化對納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用的監(jiān)管，2022年，我局將聚焦基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)辦定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等重要對象，聚焦篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果、串換藥品醫(yī)用耗材、醫(yī)?？ㄟ`規(guī)兌付現(xiàn)金、血液透析騙取醫(yī)?；鸬戎匾I(lǐng)域，深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)。二是研究出臺(tái)《醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法》，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理、稽查審核責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療保障稽核工作，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店提供規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，遏制損害醫(yī)療保障基金行為的發(fā)生。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2022年9月10日
