發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年09月02日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2022〕176號
施行日期2022年09月02日
效力級別部門規(guī)范性文件
臺盟中央:
你們提出的關于優(yōu)化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理體系防止農村出現(xiàn)大規(guī)模斷繳的提案收悉，現(xiàn)答復如下:
一、 關于完善居民醫(yī)?；I資繳費機制
目前我國全民醫(yī)保基本實現(xiàn)，覆蓋超過136億人，參保率穩(wěn)定在95%以上，其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)?！?10.1億人。居民醫(yī)保在制度建立之初就確定了財政補助和個人繳費相結合的籌資方式，并實行定額籌資、按年動態(tài)調整的籌資機制。制度建設完善過程中，國家不斷加大財政投入力度，居民醫(yī)保人均財政補助標準穩(wěn)步提升，2016至2021年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財政補助標準從420元提高到580元，同步提高個人繳費標準至320元。從籌資結構來看，2021年財政補助占年度籌資標準的64%左右，是居民醫(yī)保的主要籌資來源;從個人負擔情況看，2021年居民醫(yī)保個人繳費標準相當于當年居民人均可支配收入的091%，困難群眾參保的個人繳費還可通過醫(yī)療救助獲得參保資助，減輕其個人負擔?？傮w來看，在醫(yī)療保障水平不斷提高，人口老齡化持續(xù)加劇，醫(yī)療新技術快速進步，居民醫(yī)療費用持續(xù)增長的背景下，當前的居民醫(yī)保籌資機制和標準，有效支撐了參保人醫(yī)保待遇支出和制度功能長期穩(wěn)定發(fā)揮。
目前我們正在研究完善居民醫(yī)?；I資機制，你們提出細化設置繳費標準參考所在區(qū)縣人均收入進行定檔的建議對我們有一定的參考價值，我們將認真予以研究。此外，車險未出險折扣主要是為了激勵車主謹慎駕駛，減少道德風險，而基本醫(yī)療保險作為國家組織實施的社會保險，通過人人參與的大數(shù)法則分散疾病帶來的財務風險，實現(xiàn)健康和患病人群間的互助共濟，參保人無論健康或患病都擁有繳費參保的權利，既不能因患病而提高特定人群的繳費，也不宜因不患病而降低健康人群的繳費，以免削弱醫(yī)保基金的互助共濟作用。下一步，我們將會同相關部門按照中央深化醫(yī)療保障制度改革有關任務要求，健全居民醫(yī)保籌資，研究建立繳費與經濟社會發(fā)展水平和人均可支配收入掛鉤機制，優(yōu)化個人繳費和政府補助結構，促進制度可持續(xù)發(fā)展。
二、 關于提高居民醫(yī)療待遇保障
當前的居民醫(yī)?；I資機制和標準，有效支撐了參保人醫(yī)保待遇支出和制度功能長期穩(wěn)定發(fā)揮，有力減輕了參保患者疾病就醫(yī)費用負擔。一是住院待遇保障方面。目前，居民醫(yī)保政策范圍內住院費用報銷比例達到70%左右，最高支付限額達到所在統(tǒng)籌地區(qū)居民人均可支配收入的6倍左右。二是門診待遇保障方面。居民醫(yī)保普遍開展普通門診統(tǒng)籌，對參保人在基層醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用予以保障。普遍開展門診慢性病和特殊疾病(以下簡稱“慢特病”)保障，地方根據(jù)醫(yī)?；鹗罩闆r，結合自身實際把部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，參照住院待遇進行管理，減輕參保群眾就醫(yī)負擔。目前各地已經普遍把惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療等多種疾病納入門診慢特病保障范圍。建立高血壓糖尿病門診用藥保障機制，對未享受門診慢特病保障的高血壓糖尿病輕癥患者，將其在二級及以下基層醫(yī)療機構發(fā)生的降血壓降血糖的藥品費用，納入基金支付范圍。政策范圍內報銷比例達到50%以上。三是高額醫(yī)療費用減負方面。全面建立居民大病保險，參保人無需另行繳費，發(fā)生的高額醫(yī)療費用在基本醫(yī)保支付基礎上由大病保險再給予進一步保障。普惠性提高大病保險待遇水平，大病保險起付線已降至居民上年人均可支配收入的50%，政策范圍內報銷比例為60%，部分地區(qū)已取消封頂線。四是困難人群待遇保障方面。大病保險對困難人群實施起付線降低一半、報銷比例提高5個百分點、取消封頂線的“一降一升一取消”的傾斜支付政策。醫(yī)療救助夯實托底保障，對低保、特困等困難群眾經基本醫(yī)保、大病保險保障后個人負擔仍然較重的醫(yī)療費用，按規(guī)定給予救助。目前，低保對象、特困人員等救助對象政策范圍內住院費用，經基本醫(yī)保、大病保險報銷后在年度救助限額內按不低于70%的比例給予救助，救助限額也普遍達到3-5萬元。另外需要說明的是，新農合在建立時為提高農村居民參保積極性，擴大制度覆蓋面，建立了個人賬戶，但實際運行過程中，個人賬戶存在額度小保障不足、共濟能力差等弊端，還限制了制度支撐能力，為此在居民醫(yī)保建立之初即確定不建個人賬戶，通過開展門診統(tǒng)籌來實現(xiàn)互助共濟。
總體上看，通過發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險與醫(yī)療救助三重制度綜合保障梯次減負功能，已充分保障了參保群眾醫(yī)療保障權益。你們提出的加強門診保障，減輕參保群眾就醫(yī)負擔方面的建議與我們的工作方向是一致的，我們將進一步指導地方完善門診共濟保障。鞏固提升待遇水平，優(yōu)化管理服務，減輕參保人門診醫(yī)療費用負擔。
三、 關于進一步簡化異地參保和報銷流程
近年來，國家醫(yī)保局堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，創(chuàng)新經辦服務方式，簡化工作流程，完善跨省異地就醫(yī)直接結算政策，為參保群眾提供優(yōu)質便捷的醫(yī)保經辦服務。一是加強醫(yī)保經辦體系建設。結合地方實際、整合資源，合理下放醫(yī)保政務服務事項至鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)便民服務中心集中辦理或采用“縣管鄉(xiāng)用”、打造“15分鐘醫(yī)保服務圈”等方式，下沉經辦服務，同時，依托村(社區(qū))綜合服務機構，延伸醫(yī)保服務網(wǎng)絡，提升服保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障功能，指導地方進一步完善居民醫(yī)保政策措施，鞏固住院待遇水平，加強門診共濟保障，健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，更好保障城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保權益。
感謝你們對醫(yī)療保障工作的關心和支持!
國家醫(yī)療保障局
2022年9月2日
