發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年07月29日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2022〕124號(hào)
施行日期2022年07月29日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
馬天龍代表:
您提出的關(guān)于允許結(jié)轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)居民普通門診當(dāng)年統(tǒng)籌結(jié)余額度并擴(kuò)大使用范圍的建議收悉，現(xiàn)答復(fù)如下:
一、 關(guān)于居民醫(yī)保待遇保障
國(guó)家高度重視城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作?，F(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)由原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)兩項(xiàng)制度整合而成，覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，主要保障參保人發(fā)生的政策范圍內(nèi)的住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用。目前居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到70%左右，統(tǒng)籌基金最高支付限額達(dá)到當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?倍左右。普遍開(kāi)展普通門診統(tǒng)籌，并對(duì)一些治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的慢性病、特殊疾病的門診醫(yī)療費(fèi)用安排專門的保障措施，2019年還建立城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制，累計(jì)惠及13億參?；颊撸M(jìn)一步減輕群眾門診負(fù)擔(dān)。全面建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，減輕參保人高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，參保人無(wú)需另行繳費(fèi)。建立健全醫(yī)療救助制度，對(duì)低保、特困等困難群眾經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)保障后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定給予救助，夯實(shí)托底保障。
二、 關(guān)于居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌
醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)大數(shù)法則分散疾病帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了全體參保人中患病與健康人群之間的互助共濟(jì)，體現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、共建共享的基本原則，能夠?yàn)閰⒈Ｈ颂峁└庸降尼t(yī)保待遇，同時(shí)有助于提高基金使用效率。居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌是將參保人在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用納入基金報(bào)銷的門診保障措施，體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)理念。需要說(shuō)明的是，新農(nóng)合制度在2003年建立時(shí)，為提高農(nóng)村居民參保的積極性，擴(kuò)大制度覆蓋面，建立了個(gè)人(家庭)賬戶，主要用于支付個(gè)人(家庭)發(fā)生的門診費(fèi)用。但在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，個(gè)人(家庭)賬戶這一門診保障方式的弊端日益凸顯，如共濟(jì)作用不夠、減負(fù)效果不明顯等。為避免上述弊端，2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保建立之初即建立了門診統(tǒng)籌，不建個(gè)人賬戶。2009年，新醫(yī)改普遍推進(jìn)，新農(nóng)合也通過(guò)開(kāi)展門診統(tǒng)籌替代了個(gè)人(家庭)賬戶。實(shí)踐表明，普通門診統(tǒng)籌的互助共濟(jì)保障模式優(yōu)于個(gè)人自我保障方式。目前地方實(shí)踐中，根據(jù)居民醫(yī)?；鸪惺苣芰?duì)普通門診統(tǒng)籌待遇設(shè)置一定的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例一般為50%左右，解決常見(jiàn)病、多發(fā)病的日常門診醫(yī)療費(fèi)用。
三、 關(guān)于國(guó)家對(duì)西部地區(qū)醫(yī)療保障的傾斜支持
您的建議從實(shí)際出發(fā)，體現(xiàn)了您對(duì)“三區(qū)三州”地區(qū)醫(yī)療保障工作的關(guān)心。在鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接過(guò)程中，國(guó)家持續(xù)加大醫(yī)保補(bǔ)助資金投入，對(duì)“三區(qū)三州”所在的西部地區(qū)予以傾斜支持。居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助方面，中央財(cái)政按規(guī)定對(duì)地方實(shí)施分檔補(bǔ)助，其中對(duì)西部地區(qū)按照人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)80%的比例給予補(bǔ)助，為最高檔比例。醫(yī)療救助補(bǔ)助資金分配使用方面，采用因素法加大對(duì)包括“三區(qū)三州”在內(nèi)的國(guó)家鄉(xiāng)村振興重點(diǎn)幫扶縣傾斜支持力度。為減輕困難群眾個(gè)人繳費(fèi)壓力，玉家在普惠性財(cái)政補(bǔ)助基礎(chǔ)上，通過(guò)醫(yī)療救助分類資助困難群眾參保，其中全額資助特困人員、定額資助低保對(duì)象和返貧致貧人口，過(guò)渡期內(nèi)對(duì)納入監(jiān)測(cè)的脫貧不穩(wěn)定人口給予了一定期限的定額資助。2021年納入?yún)⒈１O(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村低收入人口參保率穩(wěn)定在99.9%以上。
您從激勵(lì)群眾連續(xù)參保繳費(fèi)出發(fā)，提出在“三區(qū)三州”地區(qū)“允許普通門診統(tǒng)籌當(dāng)年結(jié)余額度結(jié)轉(zhuǎn)使用并擴(kuò)大使用范圍”等建議，對(duì)我們有一定參考價(jià)值，有利于鞏固全民醫(yī)保、引導(dǎo)連續(xù)參保。下一步，我們將按照中央有關(guān)決策部署，積極指導(dǎo)地方繼續(xù)做好居民醫(yī)保各項(xiàng)工作，鞏固住院待遇保障水平，完善門診保障政策，進(jìn)一步提高門診保障能力，更好保障參保人的醫(yī)保權(quán)益。同時(shí)加大宣傳力度，創(chuàng)新宣傳形式，普及醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)、共建共享的理念，促進(jìn)制度可持續(xù)發(fā)展。
感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2022年7月29日
