發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2021年08月02日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2021〕93號
施行日期2021年08月02日
效力級別部門規(guī)范性文件
王靜成代表：
您提出的“關(guān)于建立完善醫(yī)保資金監(jiān)督和管理多部門聯(lián)動機制的建議”收悉。經(jīng)商國家衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管總局、國家中醫(yī)藥局，現(xiàn)答復(fù)如下：
醫(yī)療保障制度是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。據(jù)統(tǒng)計，2020年全國基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)1361億人，參保率穩(wěn)定在95%以上，基本醫(yī)?；鹗杖?48萬億元，支出210萬億元，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用支付比例分別穩(wěn)定在80%和70%左右。醫(yī)保服務(wù)關(guān)乎億萬參保群眾的切身利益，黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障工作。習(xí)近平總書記指出，要積極構(gòu)建保障更加公平、管理更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。李克強總理強調(diào)，必須堅持以人民健康為中心，依法管好用好醫(yī)保資金，維護(hù)群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。
2018年黨的十九屆中央委員會第三次全體會議審議通過《深化黨和國家機構(gòu)改革方案》，將原人力資源社會保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與生育保險職責(zé)、原國家衛(wèi)計委的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)、原國家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責(zé)和原民政部的醫(yī)療救助職責(zé)加以整合，成立國家醫(yī)療保障局。國家醫(yī)療保障管理體制進(jìn)一步理順，形成了國家醫(yī)保局總負(fù)責(zé)，省、市、縣各級醫(yī)保部門分級管理，上下一盤棋的新局面，國家醫(yī)療保障工作進(jìn)入快速發(fā)展的新階段。
一、 關(guān)于建立完善醫(yī)保部門主導(dǎo)，多部門參與的醫(yī)保資金監(jiān)督和管理聯(lián)動機制的建議
國家醫(yī)保局一直高度重視醫(yī)保工作與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門的協(xié)調(diào)，逐步建立和完善了部門聯(lián)動機制。一是在基本醫(yī)保政策完善、醫(yī)保目錄調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)價格管理、集中帶量采購等工作推進(jìn)過程中，注重醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，推動改革系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，相關(guān)文件起草過程中按照各部門職責(zé)分工，充分征求財政、審計、公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、中醫(yī)藥等部門的意見，確保政策制定的科學(xué)性、合理性。二是按照黨中央、國務(wù)院關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的決策部署，國家醫(yī)保局加強與公安、司法、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門協(xié)調(diào)，積極參與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管。三是加強部門協(xié)作，聯(lián)合開展打擊欺詐騙保專項治理行動，有效維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。自國家醫(yī)保局組建以來，連續(xù)四年開展打擊欺詐騙保專項治理行動，協(xié)同衛(wèi)生健康、公安等部門積極參與，探索協(xié)同執(zhí)法、聯(lián)防聯(lián)動和行刑銜接等工作機制，持續(xù)構(gòu)筑打擊欺詐騙保工作的高壓態(tài)勢，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩Ｋ氖翘剿髋c市場監(jiān)管部門建立制度化、長期化的監(jiān)管合作機制。在醫(yī)藥價格監(jiān)管、醫(yī)療領(lǐng)域反商業(yè)賄賂和其他不正當(dāng)競爭行為、打擊藥品壟斷、醫(yī)藥信用監(jiān)管等領(lǐng)域，積極與市場監(jiān)管部門開展互動和信息交流，并在聯(lián)合執(zhí)法檢查、共同研究醫(yī)藥價格和醫(yī)保政策重大問題等方面開展協(xié)作，探索建立常態(tài)化監(jiān)管合作機制。
下一步，我們將繼續(xù)在醫(yī)?；鸨O(jiān)管以及各項醫(yī)保管理工作中，加強與衛(wèi)生健康、財政、審計、公安、市場監(jiān)管等部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動，推進(jìn)醫(yī)療保障工作科學(xué)健康發(fā)展。
二、 關(guān)于完善醫(yī)保管理和監(jiān)督法律體系和配套政策的建議
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸢踩ぷ?，國家醫(yī)保局成立以來，積極推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系建設(shè)。
一是推動出臺了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號），提出到2025年，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局的任務(wù)目標(biāo)，明確了醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系改革的重點任務(wù)和制度保障，為推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系建設(shè)打下堅實基礎(chǔ)。二是推動《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）出臺，并于2021年5月1日正式實施?！稐l例》是關(guān)于醫(yī)療保障工作的第一部法律法規(guī)，標(biāo)志著我國醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理有了法律規(guī)范，對醫(yī)保法制化建設(shè)具有里程碑意義，將有力推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域依法行政、提升醫(yī)保綜合治理水平，更好實現(xiàn)病有所依的目標(biāo)。三是出臺《條例》相關(guān)配套政策，完善醫(yī)保基金監(jiān)督管理制度體系。先后出臺《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》，研究起草《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例釋義》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則》等配套政策，全面提升基金監(jiān)管法制化水平，完善基金監(jiān)管執(zhí)法權(quán)限、執(zhí)法程序、執(zhí)法依據(jù)、執(zhí)法文書、處理基準(zhǔn)等規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。
下一步，我們將進(jìn)一步做好《條例》的宣傳貫徹工作，繼續(xù)做好《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例釋義》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則》出臺工作，進(jìn)一步完善醫(yī)保監(jiān)管相關(guān)配套法規(guī)和政策，推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管法制化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實踐中不斷發(fā)展完善。
三、 關(guān)于借助信息化、大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段提升醫(yī)保管理精準(zhǔn)性，完善醫(yī)院監(jiān)管機制的建議
國家醫(yī)保局自成立以來，積極推進(jìn)醫(yī)保信息化工作，為加快形成自上而下的全國醫(yī)保信息化“一盤棋”格局，我們正在全力推進(jìn)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的國家醫(yī)保信息平臺部署應(yīng)用工作，加快建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)保管理的信息化。國家平臺包括醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)、藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)、宏觀決策大數(shù)據(jù)應(yīng)用子系統(tǒng)等在內(nèi)的公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)管、分析決策四大類14個業(yè)務(wù)子系統(tǒng)，通過大數(shù)據(jù)精算分析技術(shù)，助力提升醫(yī)保各項政策科學(xué)決策和基金精細(xì)化管理，全面支撐提高全國醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、智能化和信息化水平。目前，國家醫(yī)保信息平臺已投入使用，已在廣東、青海、河北、海南、貴州、甘肅、新疆、重慶、湖南、天津、吉林等省份多個地市上線應(yīng)用，總體運行平穩(wěn)、高效。
為推進(jìn)大數(shù)據(jù)在醫(yī)保監(jiān)管中的應(yīng)用，國家醫(yī)保局加快部署醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)的建設(shè)和實施應(yīng)用，完善智能監(jiān)控體制。主要工作包括：推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控知識庫和規(guī)則庫規(guī)范化建設(shè)，實現(xiàn)全國標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，線上線下一致，并動態(tài)更新。推動醫(yī)保費用結(jié)算從人工抽查審核向全面智能審核轉(zhuǎn)變，從事后監(jiān)管向事前提示、事中監(jiān)控轉(zhuǎn)變。穩(wěn)步推進(jìn)視頻監(jiān)控、生物特征識別、人工智能、大數(shù)據(jù)分析、區(qū)塊鏈等新技術(shù)應(yīng)用，探索推行以遠(yuǎn)程監(jiān)管、移動監(jiān)管、預(yù)警防控為特征的非現(xiàn)場監(jiān)管，提升監(jiān)管的精準(zhǔn)化、智能化水平，積極探索將DRG、DIP等支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新型供給方式、長期護(hù)理保險、醫(yī)保參與支持商業(yè)醫(yī)療保險，納入智能監(jiān)控范圍，有效規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，切實維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。2020年，全國借助智能監(jiān)控追回基金249億元，極大提高了基金監(jiān)管效率，促進(jìn)了醫(yī)藥機構(gòu)主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理使用醫(yī)?；?。
下一步，我們將繼續(xù)加快推進(jìn)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設(shè)，進(jìn)一步加快醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)的落地應(yīng)用，加強對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘應(yīng)用，提升醫(yī)保監(jiān)管的精細(xì)化、智能化水平，有效規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，切實維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。
您提出的關(guān)于建立完善醫(yī)保資金監(jiān)督和管理多部門聯(lián)動機制的建議，對我們完善政策措施有重要參考價值，我們將在以后工作中認(rèn)真研究吸收。
感謝您對醫(yī)療保障工作的理解和支持。
國家醫(yī)療保障局
2021年8月2日
