發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2020年10月27日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2020〕135號
施行日期2020年10月27日
效力級別部門規(guī)范性文件
李素萍代表：
您提出的《關(guān)于在深化醫(yī)改中加大困難職工幫扶力度的建議》收悉，經(jīng)商國家衛(wèi)生健康委、全國總工會，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于減輕職工醫(yī)療費用負擔(dān)
國家高度重視職工醫(yī)療保障待遇工作，健全多層次醫(yī)療保障制度，統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)保、補充醫(yī)保和醫(yī)療救助三重保障作用，減輕參保群眾醫(yī)療費用負擔(dān)。一是發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障作用。按照社會保險法和國家有關(guān)規(guī)定，職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)保。目前，職工醫(yī)保在政策范圍內(nèi)住院費用支付比例達到80%左右，封頂線達到當(dāng)?shù)芈毠ど鐣骄べY的6倍左右。各地根據(jù)醫(yī)保基金收支情況，健全門診慢性病、特殊疾病保障機制，把一些病期長、醫(yī)療費用高的慢性病、特殊疾病門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。為進一步加強職工門診保障，按照中央有關(guān)決策部署，我們正在抓緊研究推進健全完善職工門診共濟保障機制。二是發(fā)展補充醫(yī)療保險。各地普遍建立職工大額醫(yī)療費用補助，對發(fā)生高額醫(yī)療費用的大病患者再進一步給予保障。國家鼓勵建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，并配套實施財稅優(yōu)惠政策，企業(yè)為員工支付的補充醫(yī)療保險費，在不超過工資總額5%標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分，在計算應(yīng)納稅所得額時準(zhǔn)予扣除。三是加強醫(yī)療救助。穩(wěn)步拓展救助對象范圍，全面實施重特大疾病醫(yī)療救助，指導(dǎo)各地統(tǒng)籌提高救助水平。對于在享受職工基本醫(yī)保、補充醫(yī)保待遇后個人負擔(dān)仍然較重的困難職工，可按規(guī)定申請獲得相應(yīng)的醫(yī)療救助，原則上家庭越貧困，醫(yī)療費用支出越高的，救助比例越高。2019年，全國住院救助和門診救助7050萬人次，困難群眾政策范圍內(nèi)住院費用救助比例普遍達到70%，醫(yī)療救助資金支出502億元。此外，各級工會在開展工會醫(yī)療互助的基礎(chǔ)上，健全完善工會常態(tài)化幫扶的長效機制，強化對相對困難職工家庭的日常幫扶工作，形成層次清晰、各有側(cè)重、有機銜接的梯度幫扶工作格局，切實保障困難職工家庭生活。
關(guān)于您提出的推動“三保合一”的建議。根據(jù)中央關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的任務(wù)部署，指導(dǎo)地方按照“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則，全面實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合。截至2019年底，全國32個省、自治區(qū)、直轄市（含兵團）均已按照國家要求整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民更加公平享有醫(yī)療保障權(quán)益。今年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》對完善基本醫(yī)療保險制度、促進醫(yī)療保障制度更加成熟定型提出了進一步要求，其中明確“職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算”。中央做出這一決策，主要是考慮我國當(dāng)前經(jīng)濟社會發(fā)展水平、職工和居民籌資能力差異等現(xiàn)實因素。我們將按照中央要求，繼續(xù)完善職工相關(guān)醫(yī)療保障政策措施，健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，更好保障職工權(quán)益。
二、 關(guān)于提高醫(yī)療服務(wù)水平
近年來，我國覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷健全、資源配置不斷優(yōu)化、能力不斷提升，在應(yīng)對新冠肺炎疫情中經(jīng)受住了考驗，在維護人民健康方面發(fā)揮了重要作用。2019年，國家進一步加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，更好地滿足群眾健康需求。一是區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)啟動實施。在河北等8個省份開展區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)試點，啟動第一批10個試點項目，減少患者跨省、跨區(qū)域流動。二是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)規(guī)范實施。在2個省份和567個縣開展緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點，并確定118個試點城市開展醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化管理試點，進一步優(yōu)化資源配置，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源下沉。三是基層服務(wù)能力持續(xù)提高。持續(xù)深化縣域綜合醫(yī)改，提升縣級醫(yī)院綜合能力，持續(xù)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，加強醫(yī)療機構(gòu)與公共衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)聯(lián)系。四是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”加快推進。200多個地市實施區(qū)域內(nèi)就診“一卡通”，9100多家醫(yī)院開展遠程醫(yī)療，擴大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源覆蓋面。五是醫(yī)療服務(wù)進一步完善。三級醫(yī)院預(yù)約診療率超過50%，超過1200家醫(yī)院開展日間手術(shù)。六是社會辦醫(yī)持續(xù)健康發(fā)展。推動提升社會辦醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)管理能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平，在10個城市開展促進診所發(fā)展試點。七是健康扶貧工作扎實推進。明確基本醫(yī)療有保障指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，強化縣醫(yī)院能力建設(shè)、“縣鄉(xiāng)一體、鄉(xiāng)村一體”機制建設(shè)，加快推進貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，健全貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，基本消除鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和人員“空白點”。
總體上看，我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展取得了巨大成就，2019年全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)達100.8萬個，每千人口擁有床位數(shù)達到6.3張。醫(yī)療人力資源日益豐富，每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、每千人口注冊護士數(shù)分別達到2.77人、3.18人。87%以上的居民15分鐘內(nèi)能夠到達最近的醫(yī)療點，貧困人口縣域內(nèi)就診率達到90%以上。
三、 關(guān)于完善醫(yī)保社會監(jiān)督機制
國家醫(yī)保局成立以來，高度重視發(fā)揮社會監(jiān)督機制作用。一是積極溝通工會組織。近年來，全國總工會參與了大部分國家醫(yī)改相關(guān)政策文件的研究制定，從源頭上維護職工醫(yī)療保障權(quán)益。地方醫(yī)療保障部門在政策研究過程中也積極聽取工會意見建議。二是積極接受社會監(jiān)督。每年向社會公開發(fā)布醫(yī)療保障運行分析報告，公布醫(yī)?；鹗罩н\行數(shù)據(jù)。各級醫(yī)保部門公布監(jiān)督電話，接受欺詐騙保投訴舉報，及時檢查作出處理。三是部分地方在對定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價過程中，引入社會力量進行考核評價、滿意度調(diào)查，考評和調(diào)查結(jié)果納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。
您的建議調(diào)研充分，針對性強，對我們的實際工作很有借鑒意義。下一步，我們將按照中央有關(guān)任務(wù)部署，深化醫(yī)療保障制度改革，健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制和公平適度的待遇保障機制，完善多層次醫(yī)療保障體系，確保參保人醫(yī)保權(quán)益和制度穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。同時，指導(dǎo)各地進一步加強與工會等方面的聯(lián)系，更好開展醫(yī)保社會監(jiān)督工作。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2020年10月27日
