發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年10月10日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2019〕169號(hào)
施行日期2019年10月10日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
馮丹龍委員：
您提出的“關(guān)于加快推進(jìn)頂層政策制度設(shè)計(jì)促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)有序發(fā)展的提案”收悉。經(jīng)商銀保監(jiān)會(huì)，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于明確基本醫(yī)療保障范疇邊界
政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保障制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。黨的十八大以來，基本醫(yī)療保障制度始終堅(jiān)持“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的發(fā)展方針，以保障參保人基本醫(yī)療需求為立足點(diǎn)和出發(fā)點(diǎn)。在功能定位上，基本醫(yī)療保障制度在“?；尽钡幕A(chǔ)上逐步向“保大病”延伸，同時(shí)明確保障邊界和范疇，細(xì)化了覆蓋人群、報(bào)銷范圍、保障水平等政策規(guī)定，明確保障邊界，為商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展留出足夠的空間。一是基本醫(yī)療保障制度覆蓋人群范圍明確。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)基本居民醫(yī)療保險(xiǎn)作為主體保障制度，公平普惠覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口和城鄉(xiāng)居民，醫(yī)療救助對(duì)象主要是城鄉(xiāng)低保、特困人員及農(nóng)村建檔立卡貧困人口等城鄉(xiāng)困難群眾。目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)超過13億，參保率穩(wěn)定在95%左右。二是基本醫(yī)療保障制度保障范圍清晰?；踞t(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助支付費(fèi)用范圍嚴(yán)格遵循“三個(gè)目錄”，滿足參保居民和救助對(duì)象基本醫(yī)療需求，商業(yè)保險(xiǎn)則定位于解決基本醫(yī)療保障之外的需求，原則上目錄外費(fèi)用和經(jīng)基本醫(yī)保支付后費(fèi)用均可納入商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品支付范圍。三是基本醫(yī)療保障水平適度。按照政策規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額費(fèi)用補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上對(duì)發(fā)生高額費(fèi)用的患者給予進(jìn)一步支付，醫(yī)療救助聚焦貧困人口和困難群眾基本醫(yī)療需求，發(fā)揮托底保障作用。目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院支付水平分別為80%、70%，醫(yī)療救助在年度救助限額內(nèi)對(duì)重點(diǎn)救助對(duì)象和貧困人口政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用按照不低于70%的比例救助。同時(shí)，國(guó)家加快推動(dòng)建立基本醫(yī)療保障待遇清單管理制度，進(jìn)一步厘清基本醫(yī)療保障的制度邊界、功能定位和待遇政策，為發(fā)揮市場(chǎng)主體積極性，促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)健康發(fā)展提供了有力支持。
總體來看，政府通過完善基本醫(yī)療保障制度，明確基本保障邊界，為商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展創(chuàng)造充足的政策空間。在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和自愿參保原則下，商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋人群更為廣泛，產(chǎn)品主要面向有需求的中高收入人群，保障范圍相對(duì)寬泛，包括政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用、目錄外費(fèi)用等，保障水平也綜合個(gè)人繳費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用支出和盈利率等情況合理確定，重點(diǎn)滿足基本醫(yī)療之外的差異化、多樣化需求。
二、 關(guān)于完善支持商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的政策體系
在基本保障之外，國(guó)家鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)、方便群眾。近年來，政府還通過購(gòu)買服務(wù)方式，支持商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)經(jīng)辦，對(duì)承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，給予稅收優(yōu)惠，免征營(yíng)業(yè)稅、保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)和保險(xiǎn)保障金等優(yōu)惠措施，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療公共服務(wù)治理創(chuàng)新。同時(shí)，國(guó)家還鼓勵(lì)商保機(jī)構(gòu)參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，探索委托管理、購(gòu)買以及定制護(hù)理服務(wù)和護(hù)理產(chǎn)品等方式，積極發(fā)揮具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等各類社會(huì)力量的作用，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力。目前，全國(guó)90%以上的地區(qū)大病保險(xiǎn)都實(shí)現(xiàn)了商保機(jī)構(gòu)承辦。
在國(guó)家政策鼓勵(lì)引導(dǎo)和大力推動(dòng)下，近年來我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了快速發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2018年底，商業(yè)健康保險(xiǎn)備案銷售的產(chǎn)品超過4000個(gè)，保費(fèi)收入從2012年的863億元增長(zhǎng)到2018年的5448億元，年均增幅達(dá)35%。產(chǎn)品主要為重大疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，積累了超過9000億元的健康保障風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金，較好滿足了參保群眾的健康保障需求。同時(shí)，24家保險(xiǎn)公司在全國(guó)開展了個(gè)人稅優(yōu)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，開發(fā)了49款產(chǎn)品供消費(fèi)者選擇，共銷售保單31.95萬(wàn)件，實(shí)收保費(fèi)9.44億元。
此外，在促進(jìn)信息共享方面，今年4月我局聯(lián)合財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號(hào)），明確要求在確保信息安全和保護(hù)個(gè)人隱私的前提下，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的信息共享，明確數(shù)據(jù)使用權(quán)限。目前，各地在推進(jìn)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)中正抓緊研究完善與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息共享機(jī)制。
您提出的“明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇和發(fā)展預(yù)期，細(xì)化商業(yè)健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充地位”的建議，與我們推動(dòng)基本醫(yī)療清單管理制度建設(shè)，加快完善中國(guó)特色醫(yī)療保障制度體系的工作思路基本一致。下一步，我們將與相關(guān)部門加強(qiáng)溝通，在推進(jìn)中國(guó)特色醫(yī)療保障制度體系建設(shè)中，協(xié)同做好頂層制度設(shè)計(jì)和政策引導(dǎo)，進(jìn)一步明確商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位，促進(jìn)基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)制度銜接，更好服務(wù)國(guó)家醫(yī)療保障體系建設(shè)、服務(wù)健康中國(guó)戰(zhàn)略。
感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持！
國(guó)家醫(yī)療保障局
2019年10月10日
