發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年08月29日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕118號
施行日期2019年08月29日
效力級別部門規(guī)范性文件
民建中央：
你們提出的《進一步加大醫(yī)療保險基金監(jiān)管力度的提案》收悉，經商國家衛(wèi)生健康委等部門，現(xiàn)答復如下：
一、 關于完善相關法律法規(guī)
黨中央、國務院高度重視醫(yī)?；鸢踩ぷ?，自組建以來，國家醫(yī)療保障局將打擊欺詐騙保、維護基金安全作為全系統(tǒng)首要政治任務，持續(xù)保持高壓態(tài)勢，加快構建基金監(jiān)管長效機制，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管有法可依、依法行政。針對當前基金監(jiān)管實踐中執(zhí)法依據(jù)缺失等問題，國家醫(yī)療保障局加快基金監(jiān)管法制建設，在廣泛征求部門、行業(yè)協(xié)會、專家學者、利益相關方及社會各界意見的基礎上，形成了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例（送審稿）》（以下簡稱《條例》）。在《條例》中對以下內容作出明確規(guī)范：一是對醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、公安、藥品監(jiān)管等相關部門在醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中的職責權限作出規(guī)定；二是對醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師）、參保人員等相關主體使用醫(yī)療保障基金情形作出規(guī)范，針對不同違法違規(guī)行為給予相應行政處罰，明確法律責任；三是規(guī)定縣級以上人民政府應當加強對醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領導，加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設，為保障醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作提供必要條件；四是規(guī)定開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查，可以聘請符合條件的第三方機構協(xié)助調查，提升監(jiān)管的專業(yè)性和精準性；五是強化行政處罰措施，對于情節(jié)特別嚴重的欺詐騙保行為，除處騙取金額5倍罰款、解除醫(yī)保服務協(xié)議外，由相關主管部門依法吊銷定點醫(yī)藥機構執(zhí)業(yè)（經營）許可證、有關人員執(zhí)業(yè)資格，對相關從業(yè)人員限制從事定點醫(yī)藥機構管理活動。開展信用懲戒，對違反條例的單位和個人，情節(jié)嚴重的，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實施聯(lián)合懲戒。
目前，《條例》已報送至國務院，下一步，我們將積極配合有關部門，進一步修改完善，力爭盡快出臺。同時將按照統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實施的原則，加緊制定切實可行的醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門規(guī)章和相關配套文件，進一步明確醫(yī)?；鸨O(jiān)管的程序和標準，不斷推動基金監(jiān)管工作法制化、規(guī)范化、標準化、高效化。
二、 關于著力提升監(jiān)管能力
為保障醫(yī)?；鸢踩?切實履行監(jiān)督管理職責，我們強化處罰措施，多措并舉堵塞監(jiān)管漏洞，著力提升監(jiān)管能力。一是積極推進綜合監(jiān)管。會同公安、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙保專項行動及“回頭看”工作。多個?。▍^(qū)、市）建立了部門聯(lián)席會議制度，一些地區(qū)推行“一案雙查、一案雙報”，對違規(guī)違法的機構和個人實施聯(lián)合懲處。國家衛(wèi)生健康委于2018、2019年相繼開展了行業(yè)作風整治專項行動和醫(yī)療亂象專項整治行動，嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；?、“術中加價”等擾亂正常醫(yī)療秩序、危害人民群眾權益的違法違規(guī)行為，進一步肅清行業(yè)風氣，推動醫(yī)療監(jiān)管長效機制建設。二是加強業(yè)務培訓。2019年對基金監(jiān)管隊伍開展全面培訓，重點培訓基金監(jiān)管法律法規(guī)、違法違規(guī)典型案例、查處方式方法等，以案說法，以案教學，快速提高監(jiān)管隊伍業(yè)務能力。三是加快推進醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)和智能審核系統(tǒng)建設。積極推廣“視頻監(jiān)控”、“人臉識別”、“電子監(jiān)管碼”等新技術應用，有效輔助監(jiān)管。四是探索開展就醫(yī)地與參保地協(xié)同聯(lián)查機制。強化兩地雙向溝通響應，提高信息共享水平，加大對異地就醫(yī)過程中欺詐騙保行為的治理力度。五是普遍開展跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算。全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)，各類參保人員、主要外出人員，重點醫(yī)療機構等都納入跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算體系，系統(tǒng)運行平穩(wěn)，結算人次、住院資金穩(wěn)步上升，在減少參保人員“跑腿”“墊資”的同時，也有效遏制了欺詐騙保行為的發(fā)生。
下一步，我們將進一步建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制，加強部門間溝通協(xié)調和信息交流，推進綜合監(jiān)管，形成監(jiān)管合力；同時加強對地方的指導，強化監(jiān)管隊伍業(yè)務能力建設，著力提升監(jiān)管水平。
三、 關于優(yōu)化醫(yī)療保險支付制度
國家醫(yī)療保障局成立以來，通過赴地方調研、召開專題研討會、專項調查等形式，指導地方進一步推進醫(yī)保支付方式改革工作，重點推進按病種、按疾病診斷相關分組（DRG）等支付方式。強化醫(yī)保基金總額預算管理，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型支付方式。適當提高總額預算向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構傾斜比例。
目前，全國各地普遍制定與不同醫(yī)療服務形式相適應的醫(yī)保支付方式改革政策，不斷完善與公立醫(yī)院改革等醫(yī)改措施相配套的管理措施，總額預算管理下的多元復合式付費框架基本形成，部分地區(qū)還積極探索DRG付費工作，改革成效逐步顯現(xiàn)。95.6%的統(tǒng)籌地區(qū)開展醫(yī)保付費總額控制，建立了合理的控制指標體系、完善的考核評價體系和動態(tài)調整機制；11.5%的統(tǒng)籌地區(qū)探索了總額控制點數(shù)法；18%的統(tǒng)籌地區(qū)針對醫(yī)聯(lián)體等新型醫(yī)療服務形式完善了總額控制管理措施；79.9%的統(tǒng)籌地區(qū)對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病重點推行按病種付費；25個統(tǒng)籌地區(qū)在部分醫(yī)療機構對部分醫(yī)療服務實施DRG付費。2019年起，開展DRG付費國家試點，按照“頂層設計、模擬運行、實際付費”分三年有序推進，通過試點實現(xiàn)“五個一”的目標，即制定一組標準、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊伍、打造一批樣板。
下一步，我們將全面推進支付方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)保主動購買服務的作用，促進醫(yī)療服務供給側改革，引導醫(yī)療資源合理配置。要通過支付方式改革，進一步強化醫(yī)保標準化、精細化管理，促進醫(yī)療機構加強對醫(yī)療服務行為的管理，主動減低成本，在控制醫(yī)療費用過快增長的同時，提高醫(yī)療服務質量。
四、 關于加強社會監(jiān)督
為充分調動社會監(jiān)督積極性，健全社會監(jiān)督機制，我們主要做好以下工作。一是向全社會公布舉報電話，暢通舉報投訴渠道。2018年專項行動期間，我們共收到電話舉報4666例，其中有效舉報線索477條。二是會同財政部建立欺詐騙保行為舉報獎勵制度，出臺了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，對符合條件的舉報人給予最高10萬元的獎勵。三是建立舉報線索交辦、督辦和反饋機制，確保舉報線索件件有回音。四是主動向媒體公開曝光欺詐騙保典型案件，開展“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月活動，在各地定點醫(yī)藥機構滾動播放9集動漫宣傳片，進一步營造關注和維護基金安全的良好氛圍。五是探索建立醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構、經辦機構、參保人員等進行廣泛和深入的監(jiān)督。
下一步，我們將指導各地完善投訴舉報獎勵政策和舉報獎勵標準，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督，實現(xiàn)政府治理和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。
五、 關于推進誠信體系建設
2017年2月10日，原國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《關于加強衛(wèi)生計生系統(tǒng)行風建設的意見》，明確提出建立衛(wèi)生計生系統(tǒng)征信體系，將發(fā)生醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務不正之風案件的機構和個人，列入衛(wèi)生計生系統(tǒng)征信系統(tǒng)，并實行行業(yè)禁入制度。
國家醫(yī)保局成立以來，加快推進醫(yī)療保障領域信用體系建設工作。今年4月，我們印發(fā)了《關于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號），在全國17個城市開展基金監(jiān)管信用體系建設試點，加快推進相關工作。一是建立基金監(jiān)管信用評價指標體系。探索基金監(jiān)管信用體系建設路徑，重點探索基金監(jiān)管信用體系建設相關標準、規(guī)范和指標體系，相關信息采集、評價和結果應用等內容。二是建立定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理機制。建立健全定點醫(yī)藥機構分級管理制度和醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師）積分管理制度等，探索建立定點醫(yī)藥機構綜合績效考評、末位淘汰等管理機制，把建立健全管理制度和機制、履行服務協(xié)議、規(guī)范合理使用醫(yī)?；稹⒖冃Э己说惹闆r，作為對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師）考核評價的重要依據(jù)，將考核結果與預算管理、檢查稽核、費用結算、協(xié)議管理等工作相關聯(lián)。三是推進行業(yè)自律。鼓勵公立醫(yī)療機構、非公立醫(yī)療機構、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。四是推進聯(lián)合懲戒。積極推動將欺詐騙保行為納入當?shù)匦庞霉芾眢w系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。
下一步，我們將穩(wěn)步推進基金監(jiān)管信用體系建設試點工作，及時總結，形成可推廣、可復制的監(jiān)管經驗。
感謝你們對醫(yī)療保障工作的關心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年8月29日
