發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局,財(cái)政部
發(fā)文日期2019年06月02日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
施行日期2019年06月02日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
近日，為貫徹落實(shí)黨的十九大和2019年政府工作報(bào)告有關(guān)任務(wù)要求，國(guó)家醫(yī)療保障局、財(cái)政部印發(fā)了《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號(hào)），文件提出的精準(zhǔn)提高待遇水平、規(guī)范優(yōu)化管理服務(wù)、切實(shí)落實(shí)精準(zhǔn)扶貧等政策，公眾媒體廣泛關(guān)注，普遍給予好評(píng)。但社會(huì)上也有人對(duì)文件中“取消個(gè)人（家庭）賬戶”的理解并不準(zhǔn)確，給參保人員帶來(lái)一些困惑。為回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，現(xiàn)解讀如下：
一、 居民醫(yī)保個(gè)人（家庭）賬戶是怎么來(lái)的？
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）整合了原有的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）兩項(xiàng)制度。其中，新農(nóng)合于2003年起開(kāi)始推行，主要解決大病醫(yī)療費(fèi)用，為提高農(nóng)村居民參保積極性，擴(kuò)大制度的覆蓋面，在建立大病統(tǒng)籌基金的同時(shí)，建立了個(gè)人（家庭）賬戶，主要用于支付小額門診費(fèi)用。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保于2007年起開(kāi)始推行，開(kāi)展門診統(tǒng)籌，不設(shè)個(gè)人賬戶。
新醫(yī)改推進(jìn)過(guò)程中，提出普遍開(kāi)展門診統(tǒng)籌，各地新農(nóng)合的個(gè)人（家庭）賬戶隨之逐步向門診統(tǒng)籌過(guò)渡。特別是隨著2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合，制度保障能力不斷提升，大部分地方取消了新農(nóng)合個(gè)人（家庭）賬戶，但也有個(gè)別地方保留了這一做法。
二、 居民醫(yī)保個(gè)人（家庭）賬戶的功能和存在的問(wèn)題是什么？
居民醫(yī)保個(gè)人（家庭）賬戶，主要用于支付參保人在門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在制度建立初期對(duì)培育個(gè)人參保意識(shí)、促進(jìn)個(gè)人參保繳費(fèi)、迅速擴(kuò)大參保覆蓋面等發(fā)揮了積極作用。但這一方式還存在一定局限性，而且隨著居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)提高和保障能力增強(qiáng)，實(shí)踐中其弊端逐步顯現(xiàn)。一是額度很小，保障不足，實(shí)際上難以起到門診保障的作用。二是共濟(jì)能力差，僅限于個(gè)人或家庭使用，還削弱基金整體保障能力。三是易誘發(fā)濫用。居民醫(yī)保門診保障向門診統(tǒng)籌過(guò)渡和轉(zhuǎn)換，相較于原有的個(gè)人（家庭）賬戶，可以在全體參保人中實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)，提高居民醫(yī)保基金的共濟(jì)能力，符合社會(huì)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的基本原則，有利于為參保人提供更加公平的醫(yī)保待遇，為解決上述弊端提供了實(shí)現(xiàn)途徑。
三、 做好居民醫(yī)保門診保障有哪些措施？
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人（家庭）賬戶取消并不會(huì)降低居民的醫(yī)保待遇，而是通過(guò)推進(jìn)門診統(tǒng)籌進(jìn)行替代實(shí)現(xiàn)的。門診統(tǒng)籌有利于提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金共濟(jì)能力、增強(qiáng)基金共濟(jì)效應(yīng)，能更好的保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，為參保群眾提供更多實(shí)實(shí)在在的權(quán)益。
各地推進(jìn)門診統(tǒng)籌后，可將門診小病醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，群眾在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見(jiàn)病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費(fèi)用均可報(bào)銷，比例在50%左右。同時(shí)，為減輕參保群眾的門診大病負(fù)擔(dān)，對(duì)于一些主要在門診治療且費(fèi)用較高的慢性病、特殊疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤門診放化療、尿毒癥透析、糖尿病患者胰島素治療等）的門診醫(yī)療費(fèi)用，也納入統(tǒng)籌基金支付范圍，并參照住院制定相應(yīng)的管理和支付辦法。
國(guó)家在完善城鄉(xiāng)居民門診保障政策的同時(shí)，還不斷加大財(cái)政對(duì)居民醫(yī)保的投入，人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，2013至2018年每年分別為280元、320元、380元、420元、450元、490元，2019年財(cái)政補(bǔ)助已經(jīng)達(dá)到520元，是2009年的6.5倍?；I資水平的提高，進(jìn)一步加強(qiáng)了制度保障能力，為做好門診保障，將保障范圍進(jìn)一步向門診小病延伸提供了有力支持。
四、 2019年居民醫(yī)保還有哪些惠民舉措？
為貫徹落實(shí)中央有關(guān)要求，2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障安排了一系列惠民舉措。一是提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)新增30元，達(dá)到每人每年不低于520元，新增財(cái)政補(bǔ)助一半用于提高大病保險(xiǎn)保障能力（在2018年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)上增加15元）。二是提高大病保險(xiǎn)保障水平。降低并統(tǒng)一大病保險(xiǎn)起付線，原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%確定，大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例由50%提高至60%。三是落實(shí)醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧任務(wù)。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障功能，著力解決流動(dòng)貧困人口斷保、漏保問(wèn)題；大病保險(xiǎn)對(duì)貧困人口實(shí)施傾斜支付，起付線降低50%，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，全面取消建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)封頂線；醫(yī)療救助增強(qiáng)托底保障功能。四是加強(qiáng)公共服務(wù)。鞏固完善異地就醫(yī)直接結(jié)算，優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程。整合城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦資源，大力推進(jìn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，方便群眾享受待遇。
感謝社會(huì)各界對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
