發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2023年09月04日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2023〕125號
施行日期2023年09月04日
效力級別部門規(guī)范性文件
李樹林等6位代表:
你們提出的關(guān)于穩(wěn)定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)水平的建議收悉，經(jīng)研究，現(xiàn)答復(fù)如下:
一、 關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┮婪ǜ采w除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，在制度建立之初就確定了財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的籌資方式，并實(shí)行定額籌資、按年動態(tài)調(diào)整的籌資機(jī)制。制度建設(shè)完善過程中，國家不斷加大財(cái)政投入，同步提高個(gè)人繳費(fèi)水平，優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)。2013年至2023年，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年280元提高到640元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從每人每年70元提高到380元?？偟目?，財(cái)政補(bǔ)助占年度籌資的63%左右，政府投入遠(yuǎn)大于個(gè)人繳費(fèi)，是居民醫(yī)?；鸬淖钪饕獊碓?。從個(gè)人負(fù)擔(dān)情況看，2022年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)于當(dāng)年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的0.95%左右。
為鞏固擴(kuò)大居民醫(yī)保參保覆蓋面，國家在對全體居民醫(yī)保參保人給予普惠性參保財(cái)政補(bǔ)助基礎(chǔ)上，根據(jù)地方財(cái)力和不同個(gè)人的承受能力，有針對性安排專門政策予以支持。針對地方財(cái)力不同的客觀實(shí)際，國家通過中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，對東、中、西部地區(qū)分別按財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的一定比例安排補(bǔ)助資金，并對中西部地區(qū)傾斜支持;針對困難群眾的實(shí)際情況，國家通過建立完善醫(yī)療救助制度，對符合規(guī)定的困難群眾依據(jù)困難程度分類資助其個(gè)人繳費(fèi)，其中全額資助特困人員、定額資助低保對象和返貧致貧人口，過渡期內(nèi)對納入監(jiān)測的脫貧不穩(wěn)定人口給予了一定期限的定額資助，減輕個(gè)人繳費(fèi)壓力，確保應(yīng)保盡保。2022年醫(yī)療救助資金資助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)8186萬人。
居民醫(yī)?；I資水平逐年調(diào)增既有穩(wěn)步提高待遇水平的制度需要，也是醫(yī)藥技術(shù)快速進(jìn)步、醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長、居民醫(yī)療需求逐步釋放的客觀需要。從實(shí)踐情況看，當(dāng)前的居民醫(yī)保籌資機(jī)制，有效支撐了參保人醫(yī)保待遇支出和制度功能長期穩(wěn)定發(fā)揮。同時(shí)也要看到，居民醫(yī)?；鸾陙硪恢碧幱诰o平衡狀態(tài)，2022年收入10128.9億元、支出9353.4億元，結(jié)余率僅為7.6%，個(gè)別省份出現(xiàn)基金赤字。你們提出的個(gè)人繳費(fèi)上漲影響群眾參保繳費(fèi)積極性的問題客觀存在，相應(yīng)的“合理控制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)增幅，3-5年提高一次標(biāo)準(zhǔn)”的建議對我們的工作很有參考價(jià)值?！丁笆奈濉比襻t(yī)療保障規(guī)劃》要求“完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資政策，研究建立繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機(jī)制”，目前我們正在會同財(cái)政部開展專題研究，積極推進(jìn)相關(guān)工作。
二、 關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革
你們關(guān)于“擴(kuò)大醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍”“持續(xù)深化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付方式改革”的建議與我們的工作方向是一致的，相關(guān)工作正在積極推進(jìn)中。關(guān)于醫(yī)保藥品目錄管理，國家醫(yī)保局成立以來，連續(xù)5年開展國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作，累計(jì)將618個(gè)藥品新增進(jìn)入目錄，其中2022年新增111種?，F(xiàn)行版國家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品總數(shù)達(dá)到2967種，其中西藥1586種，中成藥1381種，此外還有中藥飲片892種。通過國家醫(yī)保藥品談判，創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保速度明顯加快，價(jià)格水平顯著下降，重大疾病和特殊人群用藥保障水平大幅提升。關(guān)于醫(yī)保支付方式改革，國家醫(yī)保局認(rèn)真貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，自2019年起開展疾病診斷相關(guān)組(DRG)和按病種分值付費(fèi)(DIP）試點(diǎn)，推進(jìn)以病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式工作。
2021年印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃的通知》，總結(jié)推廣2019 - 2021年 DRG/DIP付費(fèi)國家試點(diǎn)的有效做法，聚焦抓擴(kuò)面、建機(jī)制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同四個(gè)方面，加快推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革全覆蓋。目前全國整體進(jìn)展快于階段性任務(wù)目標(biāo)，部分地區(qū)已提前完成三年行動計(jì)劃要求的全覆蓋任務(wù)，282個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi)，占統(tǒng)籌地區(qū)總數(shù)的71%，北京、河北等 12個(gè)?。▍^(qū)、直轄市)下轄的所有統(tǒng)籌地區(qū)全部啟動DRG/DIP付費(fèi)。實(shí)際付費(fèi)地區(qū)個(gè)人負(fù)擔(dān)水平普遍降低，基層病種同城同病同價(jià)使群眾就醫(yī)便捷性有所改善。
三、 關(guān)于加大中央財(cái)政對西部地區(qū)傾斜支持力度
近年來，國家持續(xù)加大醫(yī)保補(bǔ)助資金投入，對中西部地區(qū)傾斜支持，你們提出的“提高中央財(cái)政對西部地區(qū)居民醫(yī)保參保補(bǔ)助的負(fù)擔(dān)比例，特別是加強(qiáng)對人口較多、財(cái)力偏弱地區(qū)支持力度”的建議在現(xiàn)行政策中已得到較好體現(xiàn)。居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助方面，中央財(cái)政按規(guī)定對地方實(shí)施分檔補(bǔ)助，其中對西部地區(qū)按照人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)80%的比例給予補(bǔ)助，為最高檔比例，對中部地區(qū)補(bǔ)助60%，東部地區(qū)補(bǔ)助10%-50%不等。2022年，中央財(cái)政下達(dá)居民醫(yī)保補(bǔ)助資金3705億元，其中西部地區(qū)1473億元，中部地區(qū)1603億元，合計(jì)占補(bǔ)助資金總量的83%。醫(yī)療救助補(bǔ)助資金分配使用方面，采用因素法分配，加大對國家鄉(xiāng)村振興重點(diǎn)幫扶縣所在省份和西藏、新疆的傾斜支持力度，2022年中央財(cái)政補(bǔ)助城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金311億元，其中80%以上流向中西部地區(qū)。
四、 關(guān)于居民醫(yī)?！皞€(gè)人賬戶”有關(guān)問題
醫(yī)療保險(xiǎn)通過大數(shù)法則分散疾病帶來的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了全體參保人中患病與健康人群之間的互助共濟(jì)，體現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、共建共享的基本原則，能夠?yàn)閰⒈Ｈ颂峁┕降尼t(yī)保待遇，同時(shí)有助于提高基金使用效率。新農(nóng)合制度在2003年建立時(shí)，為提高農(nóng)村居民參保積極性，擴(kuò)大制度覆蓋面，曾建立過個(gè)人（家庭）賬戶，主要用于支付個(gè)人（家庭）發(fā)生的門診費(fèi)用。但在實(shí)際運(yùn)行過程中，個(gè)人（家庭〉賬戶這一保障方式的弊端日益凸顯，共濟(jì)作用不夠、減負(fù)效果不明顯，還影響了制度的保障能力。為避免上述弊端，2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保建立之初即建立了門診統(tǒng)籌，不建個(gè)人賬戶。2009年，新醫(yī)改普遍推進(jìn)，新農(nóng)合也通過開展門診統(tǒng)籌替代了個(gè)人（家庭）賬戶。實(shí)踐表明，普通門診統(tǒng)籌的互助共濟(jì)保障模式優(yōu)于個(gè)人自我保障方式。目前居民醫(yī)保門診保障包括門診慢性病特殊疾病保障、普通門診統(tǒng)籌、高血壓糖尿病門診用藥保障等，參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診費(fèi)用都有相應(yīng)的保障渠道，保障水平較此前明顯提高。
總體看，近年來居民醫(yī)保在收支緊平衡的狀態(tài)下，充分發(fā)揮覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、互助共濟(jì)的優(yōu)勢，不斷鞏固拓展醫(yī)療保障水平和范圍，減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，助力打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，實(shí)現(xiàn)貧困人口基本醫(yī)療有保障，在應(yīng)對新冠肺炎疫情過程中，全力確?；颊卟灰蛸M(fèi)用影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，并與財(cái)政共同承擔(dān)新冠肺炎疫苗和接種費(fèi)用，有力支持了疫情防控阻擊戰(zhàn)，確保了制度平穩(wěn)運(yùn)行。下一步，我們將按照中央關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革有關(guān)部署，指導(dǎo)各地繼續(xù)做好居民醫(yī)保各項(xiàng)工作，鞏固基本醫(yī)保覆蓋面，同時(shí)統(tǒng)籌考慮人口老齡化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程等因素，完善居民醫(yī)?；I資政策，研究建立繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入相掛鉤的機(jī)制，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)，更好保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)保權(quán)益。
感謝你們對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2023年9月4日
