發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年08月17日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2022〕162號
施行日期2022年08月17日
效力級別部門規(guī)范性文件
米雪梅代表:
您提出的關于探索實行基本醫(yī)療保險按人群分類分層繳費和分層待遇的建議收悉，現(xiàn)答復如下:
一、 關于取消醫(yī)保目錄中的藥品限定支付范圍
2004年，原勞動部印發(fā)《國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》，開始限定醫(yī)保藥品支付范圍，并沿用至今。醫(yī)保藥品限定支付范圍在特定歷史條件下對維護基金安全、防止藥品濫用發(fā)揮了積極作用，但也有一些限定支付范圍不盡合理或不易操作。自國家醫(yī)保局成立以來，積極開展國家組織藥品集中帶量采購、藥品目錄準入談判，全力推進DRG、DIP等支付方式改革，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，著力提升醫(yī)保信息化、智能化管理水平，全鏈條全系統(tǒng)發(fā)力，藥品使用監(jiān)督管理能力和水平顯著提高，在說明書之外再對藥品支付范圍進行限定的必要性已大幅降低。同時，越來越多的醫(yī)務人員和患者反映，醫(yī)保藥品支付范圍限定逐漸成為影響臨床合理用藥、甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛的重要因素。因此，從維護患者用藥公平、改善醫(yī)患關系、便于臨床合理施治的角度，有必要將目錄內(nèi)藥品支付范圍逐步恢復至藥監(jiān)部門批準的藥品說明書的范圍，將用藥選擇權、決策權真正還給臨床醫(yī)生。對2021年調(diào)整中談判成功的94個藥品，支付范圍已全部與說明書一致。目錄內(nèi)原有支付限定的其他藥品，鑒于支付限定調(diào)整復雜敏感，涉及基金安全、患者受益和企業(yè)利益，為穩(wěn)妥有序、公平公正，經(jīng)研究，我們開展了醫(yī)保藥品支付標準試點，將部分化藥和中成藥納入試點范圍，藥品支付范圍同步恢復至藥品說明書，同時按照規(guī)則重新確定醫(yī)保支付標準。試點期間，我們擬將所有試點藥品全部納入重點監(jiān)測范圍，強化監(jiān)管，確保藥品使用的合理性，維護患者利益和基金安全。
您提出醫(yī)保目錄“取消對藥品限制條件”的建議，與我們的工作方向是相同的。下一步，我們將根據(jù)試點進展情況，在確?；鸢踩突颊哂盟幑降那疤嵯拢凑諟p少增量、消化存量的原則，逐步將目錄內(nèi)更多藥品的支付范圍恢復至藥品說明書。
二、 關于醫(yī)保分類分層繳費和分層待遇
目前，我國全民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)，基本建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架?；踞t(yī)療保險制度包括職工基本醫(yī)療保險（以下筒稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保)兩項制度，分別覆蓋就業(yè)人口和非就業(yè)人口，截至2021年底，職工醫(yī)保參保人3.5 億人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人10.1億人，總計13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上，醫(yī)療保障待遇水平不斷提高。一是基本醫(yī)保堅持公平普惠。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用統(tǒng)籌基金支付比例已經(jīng)分別達到80%和70%左右，最高支付限額達到所在統(tǒng)籌地區(qū)人均可支配收入的6倍左右。普遍開展門診慢性病、特殊疾病保障，指導地方根據(jù)基金收支情況，把一些治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診醫(yī)療費用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。職工醫(yī)保正在建立普通門診統(tǒng)籌，居民醫(yī)保普遍開展普通門診統(tǒng)籌并建立高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障機制，截至2021年底，“兩病”門診用藥保障待遇惠及1.25億患者。二是居民大病保險等補充保險進一步減負。國家通過職工大額補助、城鄉(xiāng)居民大病保險等補充保險措施，對參保群眾發(fā)生的高額醫(yī)療費用在經(jīng)基本醫(yī)保支付基礎上再給予一定程度保障，進一步減輕大病患者醫(yī)療費用負擔。三是醫(yī)療救助夯實托底保障。建立健全醫(yī)療救助制度，對低保、特困等困難群眾經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險保障后個人負擔仍然較重的醫(yī)療費用，按規(guī)定給予救助，夯實托底保障。從2018年起堅持每年開展醫(yī)保目錄調(diào)整工作，將臨床價值較高的創(chuàng)新藥通過談判準入等方式納入醫(yī)保藥品目錄，現(xiàn)行版國家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)西藥和中成藥共有2860種（采用中文通用名統(tǒng)計)，用藥保障范圍不斷擴大。總體上看，通過發(fā)揮三重保障梯次減負功能，能夠基本滿足包括不同收入群體參保人的基本醫(yī)療保障需求，與您建議中待遇分類、按需求保障的思路是相同的。此外，有條件的中、高收入等人群可以通過購買商業(yè)健康保險等方式，解決其基本醫(yī)保之外更高的保障需求，提高其醫(yī)療保障待遇水平。
為貫徹落實中央深化醫(yī)療保障制度改革有關部署，我們2021年印發(fā)醫(yī)療保障待遇清單，對籌資待遇基本政策提出要求，國家明確籌資待遇基本標準，地方參照國家標準確定自身標準，確保規(guī)范統(tǒng)一和地區(qū)均衡?！蛾P于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確，要完善基本醫(yī)療保險制度，“職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤”，已體現(xiàn)了您“分類分層繳費和分層待遇”的建議。另外，在居民醫(yī)保制度建設和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌過程中，部分省份曾探索實行居民醫(yī)保制度內(nèi)高低檔繳費，但實踐中往往出現(xiàn)年老生病的人選擇高檔繳費以享受更高待遇，年輕體健的人選擇低檔繳費，存在參保繳費逆向選擇的道德風險，實際上在一定程度削弱了基金共濟能力，目前部分省份已陸續(xù)退出該政策，對仍在探索的地方，我們將繼續(xù)跟蹤指導，做好總結(jié)。同時需要說明的是，國家在居民醫(yī)保參保繳費上分地區(qū)、分人群給予差異化的補助政策，實際上已經(jīng)考慮了困難群眾和一般群眾的負擔能力，在個人參保繳費上也體現(xiàn)了“分類分層繳費”的理念。
下一步，我們將按照黨中央國務院有關要求，深化醫(yī)療保障制度改革，指導各地繼續(xù)做好基本醫(yī)保各項工作，鞏固基本醫(yī)保覆蓋面，探索建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機制，推動制度穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展，確保參保群眾合法權益。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2022年8月17 日
