發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年08月16日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2022〕157號
施行日期2022年08月16日
效力級別部門規(guī)范性文件
王嵐代表:
您提出的關(guān)于科學(xué)制定慢性病管理醫(yī)保政策的建議收悉，經(jīng)商國家衛(wèi)生健康委，現(xiàn)答復(fù)如下:
一、 關(guān)于完善慢性病醫(yī)保政策
基本醫(yī)保不排斥任何疾病，包括慢性病患者在內(nèi)的各類參保人均可按規(guī)定政策享受相應(yīng)待遇。慢性病患者主要在門診就醫(yī)治療，在制度建設(shè)完善過程中，國家注重加強(qiáng)門診保障工作。一是普遍開展門診慢性病和特殊疾病(以下簡稱“門診慢特病”)保障工作。在做好住院醫(yī)療費用保障的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)地方根據(jù)醫(yī)保基金收支情況，結(jié)合自身實際把部分治療周期長、對健康損害大、費用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，參照住院待遇進(jìn)行管理，減輕參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。目前各地已經(jīng)普遍把惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療等多種疾病納入門診慢特病保障范圍。二是健全和完善普通門診統(tǒng)籌。居民醫(yī)保普遍開展普通門診統(tǒng)籌，不區(qū)分病種范圍，對參保人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費用予以保障，政策范圍內(nèi)支付比例在50%左右。同時，按照《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》要求，各地正在推動建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，把多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金報銷，加強(qiáng)了門診共濟(jì)保障。三是建立城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制。在普遍開展普通門診統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，對參加居民醫(yī)保且未享受門診慢特病保障的高血壓糖尿病輕癥患者，將其在二級及以下巷層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的降血壓降血糖的藥品費用，納入基金支付范圍，政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到50%以上，截至2021年底，全國城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障待通惠及1.25億“兩病”患者。
同時，國家高度重視完善醫(yī)藥服務(wù)價格形成機(jī)制和持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。醫(yī)療服務(wù)價格改革方面。按照中央全面深化改革委員會第十九次會議精神，國家醫(yī)保局等8部門印發(fā)實施《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》，推進(jìn)建立政府主導(dǎo)、醫(yī)院參與的價格形成機(jī)制，指導(dǎo)試點城市重點圍繞“規(guī)范管理醫(yī)療服務(wù)價格項目、加強(qiáng)價格總量調(diào)控、探索分類形成價格、動態(tài)調(diào)整價格水平、監(jiān)測考核改革運行”等5項機(jī)制開展探索。指導(dǎo)非試點城市做好醫(yī)療服務(wù)價格日常管理工作，建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，定期開展調(diào)價評估，符合條件的及時實施價格調(diào)整。醫(yī)保支付方式改革方面。近年來，國家醫(yī)保局加快對門診支付方式改革的探索，按照《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》要求。指導(dǎo)地方完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費機(jī)制，對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合:對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費:對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。截至目前，全國62.3%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了門診按人頭付費試點，多地探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合的門診支付方式。
您的建議調(diào)研深入、前瞻性強(qiáng)，探索發(fā)揮醫(yī)保支付、價格管理等綜合功能。促進(jìn)醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)體系良性互動，使人民群眾享有的高質(zhì)量醫(yī)藥服務(wù)和優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障是未來我們工作的方向。下一步，國家醫(yī)保局將按照國家有關(guān)部署，進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，一是指導(dǎo)地方在充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障功能的基礎(chǔ)上，鞏固和加強(qiáng)門診保障，完善門診慢特病保障措施，提高管理服務(wù)水平，減輕參保人門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān);二是將在推進(jìn)深化醫(yī)療服務(wù)價格改革過程中，統(tǒng)籌考慮具有慢性病全周期管理醫(yī)療服務(wù)，完善配套價格政策，支持公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，保障人民群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);三是深化醫(yī)保支付方式改革，通過完善門診付費方式，提高慢性病全周期管理質(zhì)量，促進(jìn)參保人獲得更好的門診醫(yī)療保障，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
二、 關(guān)于慢性病管理體系建設(shè)
《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出，到2030年實現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理。近年來，國家衛(wèi)生健康委加快完善分級診療體系，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)，疾控機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“三位一體”分工協(xié)作、上下聯(lián)動、優(yōu)勢互補的慢性病防治服務(wù)體系不斷健全。依托高血壓、糖尿病患者健康管理以及心血管病、腦卒中、慢阻肺高危人群篩查與綜合干預(yù)等國家公共衛(wèi)生服務(wù)項目，積極探索慢性病健康管理體系和制度建設(shè)，先后制定《中國高血壓健康管理規(guī)范(2019)》《中國糖尿病健康管理規(guī)范(2020)》等相關(guān)規(guī)范，完善慢性病健康管理服務(wù)內(nèi)容與流程，為推進(jìn)全流程慢性病健康管理服務(wù)體系建設(shè)奠定基礎(chǔ)。
下一步，國家衛(wèi)生健康委將進(jìn)一步加強(qiáng)慢性病防治體系建設(shè)，繼續(xù)推進(jìn)完善分級診療體系，構(gòu)建不同級別、類別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，重點強(qiáng)化上下聯(lián)動、醫(yī)防融合，為群眾提升預(yù)防、飾查、診斷、治療、康復(fù)全流程的慢性病健康管理服務(wù)。積極推進(jìn)從疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變，切實提升群眾健康水平。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2022年08月16日
