發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年04月06日
時效性現(xiàn)行有效
施行日期2022年04月06日
效力級別部門規(guī)范性文件
近日，國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）?，F(xiàn)對有關內(nèi)容解讀如下：
一、《辦法》出臺的背景
醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控是信息化時代醫(yī)保管理重要的技術手段。知識庫、規(guī)則庫（以下簡稱“兩庫”）建設是智能審核和監(jiān)控的工作核心，其建設質(zhì)量關系到智能審核和監(jiān)控應用成效。多年來，各地在探索實踐中，逐步構(gòu)建起自成體系的“兩庫”，為提升智能審核和監(jiān)控的效能奠定了良好基礎。但各地自建的審核監(jiān)控規(guī)則數(shù)量從幾十條到幾百條不等，知識數(shù)量從幾萬條到幾百萬條不等，繁簡不一；部分地方存在“兩庫”權(quán)威性和實用性不足等問題，不利于智能審核和監(jiān)控進一步發(fā)揮積極作用。2020年，《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）明確提出“全面建立智能監(jiān)控制度”的要求，我們啟動規(guī)劃研究，統(tǒng)一、規(guī)范推進“兩庫”建設。
二、《辦法》包括哪些主要內(nèi)容？
《辦法》包括總則、“兩庫”建設、動態(tài)調(diào)整、使用管理、附則等五章內(nèi)容。
第一章總則，包括目的依據(jù)、適用范圍、基本定義、基本原則、職責分工等。
第二章“兩庫”建設，包括建設程序、依據(jù)來源、規(guī)則要素、組織論證、論證重點、發(fā)布形式等。
第三章動態(tài)調(diào)整，包括“兩庫”年度調(diào)整重點、即時調(diào)整程序啟動條件、調(diào)整時限要求、鼓勵相關各方提出調(diào)整建議等。
第四章使用管理，包括全流程監(jiān)控要求、應用主體、處理程序、監(jiān)測評估、數(shù)據(jù)安全等。
第五章附則，包括辦法的解釋和施行等。
三、《辦法》有哪些特點？
《辦法》整體上聚焦“兩庫”建設和管理，以標準化、信息化建設為抓手，堅持公開透明，提升“兩庫”權(quán)威性、規(guī)范性、實用性。主要特點如下：
一是明確“兩庫”功能定位。明確醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)使用“兩庫”開展醫(yī)保費用結(jié)算的事前提醒、支付審核、協(xié)議考核、稽核等經(jīng)辦業(yè)務管理活動；醫(yī)療保障行政部門和從事醫(yī)保行政執(zhí)法的機構(gòu)使用“兩庫”協(xié)助開展醫(yī)保行政監(jiān)管和行政執(zhí)法相關活動；鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)應用“兩庫”加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務行為。
二是明確基本原則和各級醫(yī)保部門工作職責。明確“兩庫”建設和管理應當遵循科學合理、多方協(xié)商、公開透明、動態(tài)完善的原則。明確國家局負責擬定“兩庫”建設和管理的規(guī)范標準，制定發(fā)布“兩庫”框架體系；省級、地市級醫(yī)療保障行政部門負責推進“兩庫”同步更新和本地化應用，可按規(guī)定增補本地化知識和規(guī)則。
三是明確“兩庫”的基本定義和關系、依據(jù)來源及建設程序。明確規(guī)則庫基于知識庫產(chǎn)生，必須依據(jù)對應的知識。“兩庫”建設應經(jīng)過知識搜集、規(guī)則編寫、多方論證、審核發(fā)布等程序，確?！皟蓭臁苯ㄔO程序公平公正，內(nèi)容科學合理，取得多方共識，突出實用性。
四是明確“兩庫”動態(tài)調(diào)整程序和要求。動態(tài)調(diào)整包括年度調(diào)整和即時調(diào)整。原則上每年組織一次年度調(diào)整。年度調(diào)整應結(jié)合上年度“兩庫”建設、運行情況，調(diào)前廣泛征求意見，做好調(diào)整計劃。出現(xiàn)影響“兩庫”適用性和有效性的情形時，應當啟動即時調(diào)整程序。
五是明確疑點信息處理程序、運行監(jiān)測評估及數(shù)據(jù)安全要求。疑點信息處理程序應包括初審、復審、監(jiān)管對象申訴、調(diào)查核實、違規(guī)處理等環(huán)節(jié)。要求各級醫(yī)療保障部門應加強監(jiān)管對象反饋信息的收集、歸類、分析，對“兩庫”運行穩(wěn)定性、有效性等開展日常監(jiān)測和年度評估。相關參與方要嚴格規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應用，確保數(shù)據(jù)信息安全。
四、下一步如何推進智能審核和監(jiān)控工作？
我們將加快梳理“兩庫”內(nèi)容，進一步優(yōu)化“兩庫”框架結(jié)構(gòu)，充分開展各方論證，廣泛征求意見后發(fā)布第一批全國統(tǒng)一的“兩庫”，并結(jié)合經(jīng)辦審核、行政監(jiān)管等在全國部署全面推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作，引入大數(shù)據(jù)分析技術，在持續(xù)調(diào)整、完善和創(chuàng)新中不斷優(yōu)化豐富監(jiān)控規(guī)則，著力提升監(jiān)控規(guī)則使用價值，推動醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控落地應用、發(fā)揮實效。
