發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2021年09月29日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2021〕218號(hào)
施行日期2021年09月29日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
溫秀玲等5位代表：
你們提出的“關(guān)于完善穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制優(yōu)化醫(yī)?；鸾Y(jié)算方式的建議”收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制的建議
穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制是醫(yī)保制度長期穩(wěn)定運(yùn)行的重要保障。按照國家規(guī)定，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制。制度建設(shè)完善過程中，國家綜合考慮經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用增長、醫(yī)保待遇水平和個(gè)人承受能力，確定了定額籌資、年度增長的籌資辦法。2011年至2020年，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年200元提高到550元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從每人每年50元提高到280元。2020年財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)占當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)的67%，是居民醫(yī)保的主要籌資來源。從個(gè)人負(fù)擔(dān)情況看，2020年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)于當(dāng)年城鄉(xiāng)居民可支配收入的0.9%左右。截至2020年底，居民醫(yī)保參保人超過10.1億人，當(dāng)年居民醫(yī)?；鹗杖?115億元，支出8165億元，基金實(shí)現(xiàn)收支平衡，制度總體運(yùn)行穩(wěn)定。
從實(shí)踐情況看，當(dāng)前籌資方式和辦法起到了吸引職工和居民參保、穩(wěn)步擴(kuò)大覆蓋面的積極作用，為增強(qiáng)居民參保意識(shí)、鞏固完善基本醫(yī)保、提高保障水平提供了有力支持。但正如你們提到的，隨著人口老齡化程度加深、醫(yī)藥技術(shù)快速進(jìn)步、醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長，醫(yī)保基金收支平衡將面臨更大的壓力，在今后完善籌資機(jī)制過程中，對(duì)于“提高醫(yī)?；I資水平、合理配置財(cái)政籌資占比”的建議，我們將予認(rèn)真研究。
二、 關(guān)于推進(jìn)健全居民大病保險(xiǎn)政策措施的建議
國家高度重視城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡稱大病保險(xiǎn)）工作。近年來，大病保險(xiǎn)在實(shí)現(xiàn)制度城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，持續(xù)推進(jìn)制度完善，增加政策供給，增強(qiáng)大病保障功能。一是持續(xù)加大資金投入。大病保險(xiǎn)資金由居民醫(yī)保劃撥，2018至2019年，連續(xù)2年居民醫(yī)保新增籌資的一半用于大病保險(xiǎn)（分別為20元、15元）。2020年，明確各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)居民醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，合理確定大病保險(xiǎn)籌資水平。二是提高保障水平。普惠性統(tǒng)一降低大病保險(xiǎn)起付線至上年居民人均可支配收入的一半，政策范圍內(nèi)支付比例從50%提高到60%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年大病保險(xiǎn)在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上提高報(bào)銷比例超過13個(gè)百分點(diǎn)。三是對(duì)貧困人口實(shí)施傾斜支付。為進(jìn)一步減輕貧困大病患者負(fù)擔(dān)，實(shí)施起付線降低50%、支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、全面取消封頂線的傾斜政策，并進(jìn)一步延伸至困難群眾。四是支持商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展。2020年，全國超過15家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)，覆蓋超過12億人，惠及近3000萬人。對(duì)你們提及的浙江省金華市相關(guān)實(shí)踐探索，我們已在加強(qiáng)相關(guān)調(diào)研，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)做法。
三、 關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革、構(gòu)建價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制等建議
關(guān)于積極推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)工作。近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，從2019年起啟動(dòng)DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)，圍繞“制定一組標(biāo)準(zhǔn)、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊(duì)伍、打造一批樣板”的目標(biāo)任務(wù)，依照“頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)”三步走的推進(jìn)策略，用3年左右時(shí)間在30個(gè)城市開展試點(diǎn)工作。目前總體進(jìn)展順利，國家層面制定發(fā)布了國家試點(diǎn)方案、CHS-DRG技術(shù)規(guī)范和分組方案等一系列文件，明確了376個(gè)ADRG組和618個(gè)DRG細(xì)分組，各試點(diǎn)城市成立了相應(yīng)的工作機(jī)構(gòu)，開展了病案質(zhì)量提升、信息系統(tǒng)升級(jí)和細(xì)分組本地化改造等工作。今年我局指導(dǎo)各地進(jìn)一步做好試點(diǎn)重點(diǎn)工作，明確了工作目標(biāo)和具體時(shí)間安排，按照分批次分步驟的原則，今年底前30個(gè)城市全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)。
關(guān)于建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制。國家醫(yī)保局高度重視醫(yī)療服務(wù)價(jià)格工作，會(huì)同有關(guān)部門制定《關(guān)于做好當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整工作的意見》，指導(dǎo)各地配合取消醫(yī)用耗材加成等專項(xiàng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。為貫徹落實(shí)中央全面深化改革委員會(huì)第十九次會(huì)議精神，經(jīng)國務(wù)院同意，國家醫(yī)保局等八部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》，明確在建立健全更可持續(xù)的總量調(diào)控機(jī)制、規(guī)范有序的價(jià)格分類形成機(jī)制、靈敏有度的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制、目標(biāo)導(dǎo)向的價(jià)格項(xiàng)目管理機(jī)制、嚴(yán)密高效的價(jià)格監(jiān)測考核機(jī)制五大機(jī)制上進(jìn)行探索，其中提出調(diào)整總量有保有壓，體現(xiàn)合理回報(bào)、激勵(lì)先進(jìn)，支持薄弱學(xué)科、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，強(qiáng)調(diào)要強(qiáng)化基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益屬性，深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，建立合理補(bǔ)償機(jī)制，穩(wěn)定調(diào)價(jià)預(yù)期，確保群眾負(fù)擔(dān)總體穩(wěn)定、醫(yī)保基金可承受、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展可持續(xù)。
關(guān)于做好國家醫(yī)保談判藥品與醫(yī)保支付政策的銜接。為確保國家醫(yī)保談判藥品（以下簡稱談判藥品）順利落地，更好滿足廣大參保患者合理的用藥需求，各地積極探索“雙通道”的管理機(jī)制，提高了談判藥品的可及性?！半p通道”是指通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿足談判藥品供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付的機(jī)制。2021年5月，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號(hào)），明確對(duì)納入“雙通道”管理的藥品，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店施行統(tǒng)一的支付政策。對(duì)使用周期較長、療程費(fèi)用較高的談判藥品，可探索建立單獨(dú)的藥品保障機(jī)制。要根據(jù)基金承受能力、住院補(bǔ)償水平等情況，確定適宜的保障水平。結(jié)合談判藥品使用情況，合理調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？傤~。在確?；鸢踩那疤嵯拢┬袉为?dú)支付政策的藥品，可不納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？傤~控制范圍。
你們的建議調(diào)研深入，對(duì)我們的工作很有參考意義。下一步，我們將按照中央關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革有關(guān)部署，鞏固完善全民醫(yī)保，持續(xù)促進(jìn)多層次醫(yī)療保障制度體系發(fā)展，健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制，完善公平適度的待遇保障機(jī)制，建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，確保參保群眾合法權(quán)益和制度長期穩(wěn)定運(yùn)行。
感謝你們對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2021年9月29日
