發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2021年08月30日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2021〕163號
施行日期2021年08月30日
效力級別部門規(guī)范性文件
王紅玲委員：
您提出的關于將脫貧攻堅醫(yī)療扶持政策逐步普惠化的提案收悉，經商國家衛(wèi)生健康委、銀保監(jiān)會，現(xiàn)答復如下：
黨的十八大以來，醫(yī)保部門會同相關部門深入學習領會習近平總書記關于扶貧工作重要論述，認真貫徹黨中央、國務院關于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)系列決策部署，不斷豐富醫(yī)保扶貧和健康扶貧政策供給，統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障功能，全面改善貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務條件和服務能力，實現(xiàn)貧困人口“基本醫(yī)療有保障”。據(jù)統(tǒng)計，2018年以來各項醫(yī)保扶貧政策累計惠及貧困人口就醫(yī)5.3億人次，幫助減輕醫(yī)療費用負擔超過3600億元，助力近1000萬戶因病致貧家庭精準脫貧。
今年2月，習近平總書記在全國脫貧攻堅總結表彰大會上強調要切實做好鞏固拓展脫貧成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接各項工作，讓脫貧基礎更加穩(wěn)固、成效更可持續(xù)。黨中央、國務院專門印發(fā)文件，對鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接作出全面部署。醫(yī)保部門堅決貫徹黨中央、國務院決策部署，聯(lián)合相關部門印發(fā)《關于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），部署優(yōu)化完善三重制度綜合保障政策，加快推進建立防范化解因病返貧致貧的長效機制，促進醫(yī)療保障高質量發(fā)展成果更好惠及參保群眾。國家衛(wèi)生健康委會同相關部門印發(fā)《關于鞏固拓展健康扶貧成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的實施意見》，調整優(yōu)化支持政策，進一步補齊脫貧地區(qū)衛(wèi)生健康服務體系短板弱項。
一、 關于開展城鄉(xiāng)居民日常健康管理
國家高度重視基本公共衛(wèi)生服務均等化建設，明確將居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、0-6歲兒童、孕產婦、老年人、高血壓和2型糖尿病等慢性病患者、嚴重精神障礙患者、肺結核患者健康管理以及中醫(yī)藥健康管理等主要由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供的12類項目和地方病防治、職業(yè)病防治等19項服務納入基本公共衛(wèi)生服務項目，由政府免費向城鄉(xiāng)居民提供。原則上，在轄區(qū)常駐6個月以上的居民均可享受國家基本公共衛(wèi)生服務。
同時，國家加快推進家庭醫(yī)生簽約服務，健全簽約服務收付費機制?！秶鴦赵恨k公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）提出：“支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設”、“有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉診費用”。《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）提出，要完善與門診共濟保障機制相適應的付費機制，將家庭醫(yī)生簽約服務作為門診服務的重要內容，探索建立適合其服務特點的支付方式。
您提出的對城鄉(xiāng)居民重點對象開展定期體檢，對于提高重點人群健康保障水平具有一定參考意義，脫貧攻堅期國家部署實施健康扶貧工程，指導各地全面建立農村貧困人口健康卡，落實基本公共衛(wèi)生服務經費，為符合條件的農村貧困人口每年開展1次健康體檢。下一步，國家衛(wèi)生健康委將繼續(xù)完善國家基本公共衛(wèi)生服務項目，持續(xù)鞏固和擴大服務面、優(yōu)化服務內涵、提高服務質量。同時，國家將持續(xù)推進把符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍，充分發(fā)揮醫(yī)保支付的引導作用，提升基本公共衛(wèi)生服務均等化水平，切實增強群眾獲得感。
二、 關于統(tǒng)籌提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平
國家高度重視多層次醫(yī)療保障制度體系建設，初步建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系?；踞t(yī)療保險覆蓋超過13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）分別覆蓋就業(yè)人群和非就業(yè)人群，各類人群均可按規(guī)定繳費參保并享受相應待遇。職工和居民醫(yī)保政策范圍內住院費用報銷比例分別達到80%、70%左右，統(tǒng)籌基金最高支付限額分別達到當?shù)芈毠て骄べY和居民人均可支配收入的6倍左右。
在鞏固基本醫(yī)保住院待遇水平的基礎上，國家持續(xù)健全門診共濟保障機制，全面建立城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病患者用藥保障機制，推進職工個人賬戶改革，實施門診統(tǒng)籌，進一步減輕慢性病、特殊疾病患者的門診醫(yī)療費用負擔。一是普遍開展門診慢特病保障。指導各地根據(jù)醫(yī)?；鹗罩闆r，把一些病期長、醫(yī)療費用高的慢特病及相關特殊治療的門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，并參照住院進行管理和支付。二是健全和完善普通門診統(tǒng)籌。印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），指導各地逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金報銷，政策范圍內支付比例從50%起步，加強門診慢性病、特殊疾病待遇保障，逐步將部分治療周期長、對健康損害大、經濟負擔重的疾病門診治療費用納入統(tǒng)籌基金報銷。同步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，截至2020年底居民高血壓、糖尿病用藥保障機制覆蓋7200萬“兩病”患者，政策范圍內報銷達到預期目標。三是完善醫(yī)療救助托底保障措施。建立健全依申請救助機制，及時將醫(yī)療費用負擔較重的困難慢特病患者納入醫(yī)療救助范圍。依據(jù)救助基金支撐能力，合理提高年度救助限額。統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用，門診慢特病救助和住院救助共用年度救助限額。對經三重制度保障后負擔仍然較重的，探索實施傾斜救助。
為減輕大病患者醫(yī)療費用負擔，國家在公平普惠發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障作用的基礎上，不斷完善職工大額醫(yī)療補助、城鄉(xiāng)居民大病保險等補充保險措施。其中，城鄉(xiāng)居民大病保險依托居民基本醫(yī)保建立，無需個人單獨繳費，覆蓋全體參保居民。2020年，參保居民大病保險起付線降低并統(tǒng)一至上年居民人均可支配收入的50%，政策范圍內支付比例穩(wěn)定在60%左右，有條件的地區(qū)還探索提高或取消大病保險封頂線。據(jù)統(tǒng)計，2020年大病患者在基本醫(yī)保之上平均提高13個百分點左右。2021年，我局聯(lián)合相關部門印發(fā)《關于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，明確要求進一步鞏固穩(wěn)定住院待遇保障水平，政策范圍內基金支付比例穩(wěn)定在70%左右，大病保險繼續(xù)對特困人員、低保對象和返貧致貧人口實施傾斜支付。合理控制救助對象政策范圍內自付費用比例，對經基本醫(yī)保、大病保險支付后符合規(guī)定的個人自付費用給予醫(yī)療救助。目前，低保對象、特困人員等重點救助對象在年度救助限額內救助比例普遍達到70%以上，年度救助限額普遍達到3-5萬元。
下一步，我們將全面貫徹落實黨中央、國務院決策部署，加快推進健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，在強化三重制度綜合保障梯次減負的基礎上，進一步完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，科學確定救助對象范圍，規(guī)范救助費用范圍，實事求是確定救助標準，統(tǒng)籌加大大病患者門診救助力度，夯實醫(yī)療救助托底功能，同時支持慈善組織等社會力量參與，規(guī)范慈善醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等發(fā)展，更好發(fā)揮保障合力。
三、 關于完善目錄外費用保障措施
國家在建設完善基本醫(yī)療保障制度的同時，高度重視發(fā)揮商業(yè)健康保險對基本醫(yī)保的補充作用，采取有效措施，支持商業(yè)健康保險發(fā)展。一是加強制度頂層設計。將商業(yè)健康保險發(fā)展納入多層次醫(yī)療保障體系建設和健康中國建設，明確商業(yè)健康保險對基本醫(yī)療保障的補充作用。二是鼓勵商保產品開發(fā)。鼓勵商業(yè)保險機構開發(fā)設計與基本醫(yī)?；殂暯友a充的商業(yè)健康保險產品，明確相關產品可以在定價、賠付條件、保障范圍等方面對返貧致貧人口給予適當傾斜。鼓勵商業(yè)保險機構將目錄外的合理醫(yī)療費用納入商業(yè)健康保險保障范圍，更好滿足群眾差異化、多樣化的健康需求。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險，解決基本醫(yī)保之外的需求。三是支持商保機構參與醫(yī)保治理。積極推進醫(yī)保治理創(chuàng)新，規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構合作。支持商業(yè)保險機構參與大病保險承辦，給予稅收減免和免征營業(yè)稅、保險業(yè)務監(jiān)管費和保險保障金等優(yōu)惠。鼓勵商業(yè)保險機構參與長期護理保險制度試點，探索委托管理、購買以及定制護理服務和護理產品等方式，提高經辦服務能力。加強與商業(yè)保險機構在打擊欺詐騙保、智能審核等方面的合作，協(xié)同發(fā)揮監(jiān)管合力。
您提出的相關建議，我們將在完善多層次醫(yī)療保障制度體系頂層設計中予以研究吸收。下一步，我們將持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，完善公平適度的待遇保障機制，根據(jù)經濟發(fā)展水平和基金承受能力穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平，同時加快健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，強化三重制度綜合保障，完善規(guī)范各類補充醫(yī)療保險發(fā)展，加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產品供給，支持慈善救助、醫(yī)療互助等社會力量參與，更好發(fā)揮保障合力。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關心！
國家醫(yī)療保障局
2021年8月30日
