發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2020年10月09日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2020〕109號
施行日期2020年10月09日
效力級別部門規(guī)范性文件
王明凡等11位委員：
您們提出的關(guān)于推進(jìn)跨省異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算的提案收悉，經(jīng)商國家衛(wèi)生健康委員會，現(xiàn)答復(fù)如下：
黨中央、國務(wù)院高度重視跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，黨的十九屆四中全會明確要求“加快完善異地就醫(yī)結(jié)算制度”，2020年《政府工作報告》明確提出“開展門診費用跨省直接結(jié)算試點”，為進(jìn)一步推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作提出新的要求。目前跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算已經(jīng)在全國普遍開展，成效顯著。截至2020年8月底，國家平臺備案人數(shù)694萬，住院費用跨省直接結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為36754家，其中二級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)33790家。自2017年1月啟動以來，累計實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算591萬人次，醫(yī)療費用1426.7億元，基金支付842.2億元，基金支付比例59.0%。同時，為進(jìn)一步擴(kuò)大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的保障范圍，國家醫(yī)保局積極推進(jìn)門診費用跨省直接結(jié)算試點工作。目前已經(jīng)啟動了京津冀、長三角、西南5?。ㄔ颇稀①F州、四川、重慶、西藏）門診費用跨省直接結(jié)算試點工作，截至2020年8月底，累計結(jié)算177.49萬人次，醫(yī)療總費用4.32億元，醫(yī)保基金支付2.51億元，門診費用跨省直接結(jié)算取得初步成效。
一、 關(guān)于完善異地就醫(yī)結(jié)算平臺，建立跨地區(qū)溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的建議
醫(yī)療保障信息系統(tǒng)是做好醫(yī)療保障服務(wù)工作的重要基礎(chǔ)和支撐。國家醫(yī)保局從成立之初就把醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)作為推進(jìn)醫(yī)療保障工作的一項重要任務(wù)。按照黨中央、國務(wù)院對醫(yī)保信息化建設(shè)的部署和要求，2018年5月掛牌成立后，國家醫(yī)保局為加快形成自上而下全國醫(yī)保信息化“一盤棋”格局，積極謀劃部署、深入調(diào)研，提出了建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺的目標(biāo)，目前全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺正在穩(wěn)步建設(shè)。
一是國家跨省異地就醫(yī)結(jié)算管理系統(tǒng)功能不斷完善。依托統(tǒng)一的國家醫(yī)療保障平臺，根據(jù)新形勢及群眾新的需求，2020年5月國家醫(yī)保局升級了跨省異地就醫(yī)管理系統(tǒng)，為全國跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)住院和門診結(jié)算提供高效、穩(wěn)定的服務(wù)。新系統(tǒng)支持身份證、醫(yī)保電子憑證等多種就醫(yī)介質(zhì)，提供異地就醫(yī)備案小程序、醫(yī)保服務(wù)APP等多種備案渠道，提供問題協(xié)同、信息共享等功能，實現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)消息快速傳遞和問題實施跟蹤。國家跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)功能進(jìn)一步完善，為在全國范圍內(nèi)推進(jìn)門診費用跨省直接結(jié)算打下堅實基礎(chǔ)。
二是按照“統(tǒng)一分類、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一維護(hù)、統(tǒng)一發(fā)布、統(tǒng)一管理”的總體要求，出臺了15項醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)形成了自上而下、統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼體系，為推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化提供技術(shù)支撐。
三是跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同機(jī)制初步建立。2019年我們印發(fā)了《關(guān)于建立基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作機(jī)制的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕33號），依托國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊和國家醫(yī)保異地備案小程序，搭建起各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員之間跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)辦理和應(yīng)急問題處理平臺，初步建立了跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作機(jī)制，實現(xiàn)國家、省、市、縣（區(qū)）、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)五級醫(yī)保信息平臺的問題協(xié)同、信息共享，及時解決異地就醫(yī)結(jié)算過程中的各類問題，異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)效率進(jìn)一步提升。
二、 關(guān)于完善異地就醫(yī)管理政策，簡化優(yōu)化結(jié)算流程的建議
為進(jìn)一步方便參保群眾異地就醫(yī)直接結(jié)算，國家醫(yī)保局一直在不斷完善異地就醫(yī)結(jié)算管理政策，簡化優(yōu)化備案流程，便利參保群眾就醫(yī)。一是全面取消跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算備案到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，直接備案到就醫(yī)地市或省份；全面取消手工報銷需就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章，規(guī)范手工報銷醫(yī)療費用所需材料清單和報銷時間；二是鼓勵各省探索建立統(tǒng)一的省級備案渠道，提高備案工作效率。鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)學(xué)習(xí)推廣一些地區(qū)備案工作“零跑腿、不見面”做法經(jīng)驗，為本地參保人員提供至少一種有效、便捷的備案渠道，如電話、網(wǎng)絡(luò)、APP備案渠道等。三是開展全國統(tǒng)一跨省異地就醫(yī)備案服務(wù)試點工作，研發(fā)上線國家異地就醫(yī)備案小程序，提升異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)水平和效率。目前，已有山西、內(nèi)蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、江蘇、浙江、安徽、福建、江西、山東、湖北、湖南、廣西、海南、四川、陜西、寧夏和新疆等19個省份的101個統(tǒng)籌地區(qū)接入國家異地就醫(yī)小程序。四是開展自助開通異地就醫(yī)服務(wù)試點工作，取代現(xiàn)行的備案管理政策，為參保群眾提供更加方便快捷的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。
三、 關(guān)于分步推進(jìn)門診費用直接結(jié)算工作的建議
按照2020年《政府工作報告》要求，在做好跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算工作的基礎(chǔ)上，國家醫(yī)保局積極推進(jìn)門診費用跨省直接結(jié)算試點工作。目前京津冀、長三角、西南5省三個地區(qū)支持普通門診和定點藥店購藥的門診費用跨省直接結(jié)算試點工作已經(jīng)取得初步成效。在積極總結(jié)試點經(jīng)驗的同時，將結(jié)合醫(yī)保平臺標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)以及各地區(qū)實際情況，完善國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)功能，進(jìn)一步擴(kuò)大試點統(tǒng)籌地區(qū)、試點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和直接結(jié)算范圍，優(yōu)先聯(lián)通就醫(yī)地集中、參與意愿高的地區(qū)，成熟一個、納入一個，穩(wěn)步推進(jìn)門診費用跨省直接結(jié)算試點工作。同時，從高血壓、糖尿病等涉及人群較多、地方普遍開展的門診慢特病起步，逐步擴(kuò)大到其他門診慢特病種。目前，相關(guān)的文件正在起草過程中。
下一步，國家醫(yī)保局將繼續(xù)完善跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算管理服務(wù)，加快門診費用跨省直接結(jié)算試點探索步伐，倒排工期，穩(wěn)步擴(kuò)大門診結(jié)算試點省份、試點城市和聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量，爭取2021年底基本實現(xiàn)門診費用跨省直接結(jié)算，為參保群眾提供更方便快捷、住院門診一體化的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
四、 關(guān)于推進(jìn)有序就醫(yī)與分級診療相關(guān)結(jié)合的建議
目前，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作采取備案制管理，通過制定合理化的備案政策和精細(xì)化的待遇管理制度，引導(dǎo)參保群眾合理有序就醫(yī)，落實國家分級診療要求，推進(jìn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，同時，通過備案制管理可以提前解決群眾異地就醫(yī)過程中所用證件、網(wǎng)絡(luò)等方面的潛在問題，消除群眾異地就醫(yī)時可能出現(xiàn)的障礙。
另外，國家衛(wèi)生健康委也將分級診療制度建設(shè)作為解決人民群眾日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間矛盾的重要抓手，并會同有關(guān)部門加快推進(jìn)。一是不斷完善分級診療制度建設(shè)，從規(guī)范化推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，有序推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，制定各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作技術(shù)方案，出臺促進(jìn)醫(yī)療資源共享的各項政策等方面入手，加快推進(jìn)分級診療建設(shè)。2018年，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好分級診療制度建設(shè)有關(guān)重點工作的通知》，推進(jìn)分級診療，實現(xiàn)“四個分開”。推進(jìn)國家醫(yī)學(xué)中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，最大程度解決群眾異地就醫(yī)問題，實現(xiàn)區(qū)域分開。持續(xù)推進(jìn)縣級醫(yī)院能力建設(shè)，實現(xiàn)城鄉(xiāng)分開。以重點慢性疾病單病種管理為抓手，實現(xiàn)上下分開。在三級醫(yī)院推進(jìn)日間手術(shù)、日間化療等日間服務(wù)模式，擴(kuò)大日間手術(shù)病種與術(shù)式范圍。二是明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位。印發(fā)了三級綜合醫(yī)院、部分三級?？漆t(yī)院服務(wù)能力指南、縣級醫(yī)院服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)和推薦標(biāo)準(zhǔn)文件。制定了高血壓、糖尿病、冠心病等十余種慢性病分級診療技術(shù)方案。三是統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。醫(yī)聯(lián)體是落實分級診療制度的重要組織形式。印發(fā)城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點工作方案和試點城市名單，在北京、上海等118個大城市組建了607個醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格，在567個縣建設(shè)緊密型醫(yī)共體，大力推進(jìn)城市醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局管理試點。四是加快推進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）要求，在推進(jìn)分級診療制度建設(shè)中將強基層作為重點工作，大力提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)和大力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體牽頭單位技術(shù)輻射作用，有效下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。通過組建醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等方式，鼓勵城市二級及以上醫(yī)院醫(yī)師到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，幫助提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。截至2019年底，全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診患者2463萬例次，其中上轉(zhuǎn)患者1739萬例次。同比增長5.2%，下轉(zhuǎn)患者724萬例次，同比增長53.3%。
下一步，國家醫(yī)保局將配合國家衛(wèi)生健康委等部門，不斷完善醫(yī)保管理政策，繼續(xù)加大力度推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、工作重心下移，按照“四個分開”思路，不斷完善分級診療制度建設(shè)，進(jìn)一步合理調(diào)整醫(yī)療資源，合理分流患者，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。
五、 關(guān)于發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，探索醫(yī)保在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異化支付政策的建議。
國家醫(yī)保局高度重視醫(yī)保支付方式在調(diào)節(jié)醫(yī)療資源配置，有效調(diào)控醫(yī)療費用增長，推進(jìn)分級診療，引導(dǎo)有序就醫(yī)方面發(fā)揮的重要作用。截至2019年底，全國定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)19.9萬家，其中社區(qū)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（一級醫(yī)院及以下）占比超過88%，為了推進(jìn)分級診療體系建設(shè)，保障醫(yī)?；鸢踩€(wěn)定運行，醫(yī)保部門明確規(guī)定參保人員必須選擇1-2家社區(qū)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對參?；颊咴诓煌墑e醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實行差別化支付政策，支付比例差距拉開5-10個百分點。
同時，為進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保支付政策的引導(dǎo)作用，按照國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），國家醫(yī)保局進(jìn)一步健全醫(yī)保支付和利益調(diào)控機(jī)制，實行精細(xì)化管理，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層醫(yī)療首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍。探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費，合理引導(dǎo)基層首診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M方面“守門人”作用，充分發(fā)揮支付方式在醫(yī)?？刭M和分級診療建設(shè)方面的引導(dǎo)作用。
六、 關(guān)于推進(jìn)一體化監(jiān)管體系建設(shè)的建議
黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸢踩ぷ鳎越M建以來，國家醫(yī)保局將打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全作為全系統(tǒng)首要任務(wù)，持續(xù)保持高壓態(tài)勢，加快構(gòu)建基金監(jiān)管長效機(jī)制，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管有法可依、依法行政。
一是針對當(dāng)前基金監(jiān)管實踐中執(zhí)法依據(jù)缺失等問題，國家醫(yī)保局加快基金監(jiān)管法制建設(shè)，在廣泛征求部門、行業(yè)協(xié)會、專家學(xué)者、利益相關(guān)方及社會各界意見的基礎(chǔ)上，形成了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例（征求意見稿）》（以下簡稱《條例》）。《條例》對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）、參保人員等相關(guān)主體使用醫(yī)療保障基金情形作出規(guī)范，針對不同違法違規(guī)行為給予相應(yīng)行政處罰，明確法律責(zé)任。目前，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》已納入國務(wù)院2020年立法計劃。
二是為全面提升醫(yī)保治理能力，深度凈化制度運行環(huán)境，嚴(yán)守基金安全紅線，中央深改委第十三次會議審議通過并由國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號），對未來5-10年中國醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革作出頂層設(shè)計，明確了醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的基本原則、主要目標(biāo)、各項制度安排、能力建設(shè)等內(nèi)容，提出要建立健全監(jiān)督檢查、智能監(jiān)控、舉報獎勵、信用管理、綜合監(jiān)管、社會監(jiān)督等6項機(jī)制，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程、全方位的基金安全防控機(jī)制。
三是加強基金監(jiān)管能力建設(shè)。截至目前，全國已有北京、天津、河北、上海、江西、湖北、海南、貴州、云南、寧夏10個省份在省級層面設(shè)立了基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)；內(nèi)蒙古阿拉善盟、江蘇省徐州市、山東省濟(jì)寧市、湖北省宜昌市等15個地市和10個縣（區(qū)、市）設(shè)立了基金監(jiān)管專門的行政執(zhí)法隊伍。統(tǒng)籌制定基金監(jiān)管培訓(xùn)計劃，重點聚焦基金監(jiān)管法律法規(guī)、違法違規(guī)典型案例、查處方式方法等，以案說法、以案教學(xué)，2019年實現(xiàn)對基金監(jiān)管隊伍培訓(xùn)全覆蓋，快速提高了基金監(jiān)管隊伍業(yè)務(wù)能力。
下一步，我們將按國務(wù)院要求，積極配合有關(guān)部門做好《條例》修改完善工作，力爭盡快出臺。同時將根據(jù)統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實施的原則，加緊制定醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)配套規(guī)定，進(jìn)一步明確醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法流程和行政處罰自由裁量權(quán)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管隊伍建設(shè)，不斷推動基金監(jiān)管工作法制化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、高效化。
你們提出的建議針對性強，緊抓當(dāng)前醫(yī)療保障工作的重點難點問題，對我們的工作很有參考價值。我們將認(rèn)真研究、吸收，進(jìn)一步完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，為廣大參保人員帶來更加便利的醫(yī)療保障服務(wù)。
感謝你們對醫(yī)療保障工作的理解和支持。
國家醫(yī)療保障局
2020年10月9日
