發(fā)文機關國家衛(wèi)生健康委員會
發(fā)文日期2019年07月19日
時效性現(xiàn)行有效
施行日期2019年07月19日
效力級別部門規(guī)范性文件
委員：
您提出的《關于提高手術意外險覆蓋率的提案》收悉，經(jīng)商國家醫(yī)保局、銀保監(jiān)會，現(xiàn)答復如下：
一、 工作現(xiàn)狀和進展情況
（一）加強醫(yī)療風險分擔機制建設。我國初步建立了以醫(yī)療責任保險為主，醫(yī)療意外險、醫(yī)療風險互助金等為補充的醫(yī)療風險分擔機制，有效化解了醫(yī)患糾紛,并持續(xù)加強醫(yī)療風險分擔機制法制建設。2007年，原衛(wèi)生部聯(lián)合原保監(jiān)會、國家中醫(yī)藥管理局等部門印發(fā)了《關于推動醫(yī)療責任保險有關問題的通知》，要求各地根據(jù)實際，逐步建立和完善促進醫(yī)療責任保險發(fā)展的長效機制，充分利用保險等經(jīng)濟手段，化解醫(yī)患矛盾，處理醫(yī)療糾紛。2014年，原國家衛(wèi)生計生委會同原保監(jiān)會、司法部、財政部、國家中醫(yī)藥管理局召開加強醫(yī)療責任保險工作電視電話會議，聯(lián)合印發(fā)《關于加強醫(yī)療責任保險工作的意見》,明確要求“要堅持政府引導、有序運作的原則，為醫(yī)療責任保險的可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造良好的環(huán)境?！?018年10月1日起施行的《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》中明確國家建立完善醫(yī)療風險分擔機制，發(fā)揮保險機制在醫(yī)療糾紛處理中第三方賠付和醫(yī)療風險社會化分擔的作用，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)參加醫(yī)療責任保險，鼓勵患者參加醫(yī)療意外保險。醫(yī)療風險分擔機制在防范化解醫(yī)療風險，緩解醫(yī)患矛盾，維護正常的醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方合法權益等方面發(fā)揮了重要作用。
（二）完善基本醫(yī)療保障體系建設。我國覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系基本建成，全民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)。按照《社會保險法》和基本醫(yī)保有關規(guī)定，與用人單位形成穩(wěn)定勞動關系的，應隨所在單位按屬地原則參加職工醫(yī)保，由用人單位和職工共同繳納基本醫(yī)療保險費。其他人員可以根據(jù)自身情況，以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，也可以參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在個人繳費的基礎上享受財政補助。
二、 關于所提建議的答復
（一）關于將投保費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險制度立足于保障人民群眾的基本醫(yī)療保障需求，基金只能用于支付臨床診療必須、安全有效、價格合理和費用適宜的藥品和診療項目?！渡鐣ｋU法》也明確規(guī)定基本醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶骸胺匣踞t(yī)保與藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用?！睆姆梢?guī)定看，委員提出將醫(yī)療意外險報銷納入醫(yī)保基金支付范圍、在社會醫(yī)療保險基礎上同步附加醫(yī)療意外險，目前在法律上缺乏依據(jù)。
（二）關于出臺鼓勵性政策及措施。國務院辦公廳《關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》（國辦發(fā)〔2014〕50號）明確提出“提高醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險覆蓋面。加快發(fā)展醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險，探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，分擔醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險，促進化解醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方合法權益，推動建立平等和諧醫(yī)患關系?！睘樨瀼貒鴦赵何募?，銀保監(jiān)會已將醫(yī)療意外保險納入新修訂的《健康保險管理辦法》，明確了健康保險包括醫(yī)療意外保險，以及醫(yī)療意外保險的定義，新修訂的《健康保險管理辦法》將于近期公布實施，將有力促進醫(yī)療意外保險的發(fā)展，為解決醫(yī)療糾紛、改善醫(yī)患關系提供市場化的處理方案。
（三）關于創(chuàng)新投保和理賠方式。我委會同銀保監(jiān)會等相關部門，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)結(jié)合患者的實際情況，開發(fā)有針對性的手術意外險產(chǎn)品，分擔醫(yī)療機構(gòu)在滿足人民群眾日益增長的健康需求過程中面臨的意外風險，增強患者醫(yī)療風險意識，支持商業(yè)保險機構(gòu)創(chuàng)新手術意外險投保和理賠方式。
（四）關于支持在線購買手術意外險。我委會同銀保監(jiān)會等相關部門，積極推動保險公司開發(fā)各類醫(yī)療意外險、手術意外險、醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任險等產(chǎn)品，推動我國醫(yī)療風險分擔及賠償機制的完善。鼓勵保險公司主動參與醫(yī)療糾紛調(diào)處的各個階段，認真履行保險合同規(guī)定的各項義務，優(yōu)化理賠流程，簡化理賠手續(xù)，通過在線購買、“一站式服務”等方式優(yōu)化客戶體驗，助力醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。
三、 下一步工作目標和規(guī)劃
下一步我委將積極會同相關部門重點做好以下工作：
（一）繼續(xù)完善醫(yī)療風險分擔機制。進一步加強對醫(yī)療風險分擔機制的領導、組織和推進力度，充分發(fā)揮政府的政策導向和引領作用，加強合作、穩(wěn)步推進，不斷健全和完善各項配套機制，推動醫(yī)療意外保險工作有序開展。鼓勵患者參加醫(yī)療意外保險，增強患者的醫(yī)療風險意識，在發(fā)生醫(yī)療意外損害不良后果時，由承保機構(gòu)給予及時補償，消除醫(yī)療糾紛隱患。
（二）繼續(xù)推進產(chǎn)品創(chuàng)新與服務創(chuàng)新。鼓勵和支持保險公司根據(jù)醫(yī)療風險特點，創(chuàng)新開發(fā)更有針對性的保險產(chǎn)品，滿足醫(yī)療機構(gòu)和患者多樣化、多層次的保險要求。引導和支持保險公司根據(jù)投保人差異化的需求，有針對性地創(chuàng)新開發(fā)手術意外險產(chǎn)品，加強風險監(jiān)控，保護醫(yī)患雙方的合法權益。
（三）加強政策宣貫引導工作。有針對性地開展醫(yī)療風險化解機制及醫(yī)療糾紛處理政策的宣傳和保險知識普及活動，提高醫(yī)療機構(gòu)和患者風險意識，擴大手術意外險覆蓋面，為醫(yī)療風險分擔機制發(fā)展完善營造良好社會氛圍。
感謝您對衛(wèi)生健康工作的關心和支持。
國家衛(wèi)生健康委
2019年7月19日
