發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年07月05日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2019〕26號(hào)
施行日期2019年07月05日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
丁小兵代表：
您提出的關(guān)于加快推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)的建議收悉，我們會(huì)同衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局、銀保監(jiān)會(huì)、財(cái)政部等相關(guān)部門，進(jìn)行認(rèn)真研究，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于建立健全完善的醫(yī)療服務(wù)法律體系
醫(yī)療衛(wèi)生立法是重要的民生立法領(lǐng)域，是保護(hù)和增進(jìn)人民健康,促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展的重要保障。盡管近年來(lái)醫(yī)療服務(wù)法律體系有了長(zhǎng)足發(fā)展，對(duì)于百姓健康息息相關(guān)的領(lǐng)域，成熟一個(gè)就立法一個(gè)，自2019年12月1日起施行的《疫苗管理法》，就是回應(yīng)百姓關(guān)切的重要立法。《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》的起草制定，標(biāo)志著我國(guó)衛(wèi)生法制事業(yè)進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)代和征程，無(wú)論是中央層面的衛(wèi)生立法，還是地方衛(wèi)生立法都已經(jīng)提到了法治的日程之上。但衛(wèi)生法作為中國(guó)特色社會(huì)主義法律體系的重要組成部分,其整體的法律體系框架的構(gòu)建和立法的規(guī)劃性、前瞻性、科學(xué)性，都還有較大的提升空間。
您提出建立健全完善的醫(yī)療服務(wù)法律體系，對(duì)推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)工作具有重要意義。下一步，各部門將積極配合，進(jìn)一步建立健全完善醫(yī)療服務(wù)法律體系，促進(jìn)改革相關(guān)問(wèn)題在法律框架內(nèi)得到有效解決。
二、 關(guān)于全面取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)
截至2017年9月底，全國(guó)所有公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售，全部取消藥品加成。各?。▍^(qū)、市）均對(duì)取消藥品加成的補(bǔ)償范圍、渠道和比例進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，規(guī)定了財(cái)政和價(jià)格補(bǔ)償以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行消化的比例。多數(shù)省份規(guī)定價(jià)格承擔(dān)80%-90%，各省份實(shí)際調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格500項(xiàng)-5000項(xiàng)不等，其中調(diào)漲250項(xiàng)-4000項(xiàng)不等。
調(diào)價(jià)的重點(diǎn)是體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診察、護(hù)理、手術(shù)、中醫(yī)等項(xiàng)目上，不局限于特定的個(gè)別項(xiàng)目，通過(guò)理順比價(jià)關(guān)系，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重提高服務(wù)質(zhì)量和效率，更加注重改善醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇。北京市將取消藥品加成騰出的空間，主要用于設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，也是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的方式之一。目前薪酬制度改革試點(diǎn)醫(yī)院超過(guò)2800家，深化各地探索有效的績(jī)效考核辦法，推動(dòng)落實(shí)“兩個(gè)允許”要求（允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)）。
下一步，我們將進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理制度，建立完善以科學(xué)方法為指導(dǎo)、以成本核算為基礎(chǔ)、與財(cái)政補(bǔ)助相銜接、體現(xiàn)醫(yī)改方向的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。同時(shí)，進(jìn)一步優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)，探索建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)、體現(xiàn)以知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向的公立醫(yī)院薪酬制度。
三、 關(guān)于探索建立多元化補(bǔ)償機(jī)制，加大補(bǔ)償力度
按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，建立健全公立醫(yī)院新的補(bǔ)償機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制。將醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。一是各級(jí)財(cái)政不斷優(yōu)化調(diào)整投入結(jié)構(gòu)。按照“建設(shè)靠政府，運(yùn)行靠服務(wù)”原則，公立醫(yī)院發(fā)展建設(shè)支出、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)貼，主要由同級(jí)政府安排。2018年全國(guó)財(cái)政預(yù)算安排醫(yī)療衛(wèi)生支出15291億元，較上年增加840億元，占全國(guó)財(cái)政支出比重達(dá)7.3%。公立醫(yī)院包括人員薪酬在內(nèi)的日常運(yùn)行經(jīng)費(fèi)，應(yīng)主要通過(guò)提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量予以補(bǔ)償。針對(duì)公立醫(yī)院取消藥品加成后減少的合理收入，中央財(cái)政2010年-2018年共安排補(bǔ)助資金460.4億元。此外，中央財(cái)政還安排23.3億元，專項(xiàng)支持832個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣提升縣級(jí)公立醫(yī)院臨床醫(yī)療服務(wù)能力。中央轉(zhuǎn)移支付地方衛(wèi)生健康項(xiàng)目資金顯著增長(zhǎng)，2018年補(bǔ)助資金1205億元，同比增長(zhǎng)7.2%。二是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。重點(diǎn)上調(diào)手術(shù)、護(hù)理、診察等體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低設(shè)備依賴型、物質(zhì)消耗型的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理遵循的重要原則。據(jù)統(tǒng)計(jì)，“十三五”期間，各?。▍^(qū)、市）上調(diào)價(jià)格的技術(shù)價(jià)值類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量已經(jīng)超過(guò)半數(shù)。與“十二五”末相比，各?。▍^(qū)、市）診療類醫(yī)療服務(wù)漲幅20%-100%不等；手術(shù)類醫(yī)療服務(wù)漲幅40%-150%不等；護(hù)理類醫(yī)療服務(wù)漲幅50%-200%不等；中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)漲幅20%-60%不等。三是進(jìn)一步深化衛(wèi)生健康領(lǐng)域“放管服”改革，各部門認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)鼓勵(lì)支持社會(huì)辦醫(yī)政策。2018年，全國(guó)民營(yíng)醫(yī)院總數(shù)達(dá)到2萬(wàn)家，占醫(yī)院總數(shù)62%，規(guī)模數(shù)量增長(zhǎng)迅速，服務(wù)能力顯著增強(qiáng)，發(fā)展業(yè)態(tài)不斷創(chuàng)新。
您提出的建立多元化補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展很有實(shí)踐意義。下一步，各級(jí)財(cái)政將進(jìn)一步完善公立醫(yī)院財(cái)政投入政策，加大財(cái)政投入力度，鞏固破除以藥補(bǔ)醫(yī)成果，持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革。健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。指導(dǎo)各地建立有利于優(yōu)化價(jià)格結(jié)構(gòu)、理順比價(jià)關(guān)系的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，支持公立醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)院總收入中的比例。按照成本回收均等化，價(jià)格激勵(lì)中性化的原則，不斷使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格向價(jià)值回歸。
四、 關(guān)于加強(qiáng)對(duì)藥店藥品和藥師的監(jiān)管力度
藥品監(jiān)管部門在加強(qiáng)藥品零售企業(yè)監(jiān)管和執(zhí)業(yè)藥師隊(duì)伍建設(shè)方面開(kāi)展了大量工作。一是加強(qiáng)藥品零售企業(yè)管理。近年來(lái)，連續(xù)對(duì)城鄉(xiāng)接合部和農(nóng)村地區(qū)藥店開(kāi)展集中整治工作，規(guī)范藥店的經(jīng)營(yíng)行為。同時(shí)，各級(jí)藥品監(jiān)管部門對(duì)藥品零售企業(yè)不斷加強(qiáng)監(jiān)督管理，通過(guò)開(kāi)展專項(xiàng)治理、強(qiáng)化飛行檢查等方式，規(guī)范藥品零售企業(yè)的進(jìn)貨渠道，強(qiáng)化藥品零售企業(yè)執(zhí)業(yè)藥師配備要求，使企業(yè)對(duì)進(jìn)貨渠道的索證索票把關(guān)更嚴(yán)，增強(qiáng)從業(yè)人員守法經(jīng)營(yíng)意識(shí)，督促其嚴(yán)格自律、合法合規(guī)經(jīng)營(yíng)。通過(guò)專項(xiàng)治理、飛行檢查和日常監(jiān)管相結(jié)合，督促企業(yè)健全管理制度、強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，有效規(guī)范零售藥店藥品購(gòu)進(jìn)渠道、儲(chǔ)存條件及藥學(xué)服務(wù)，進(jìn)一步保障公眾用藥安全有效。二是進(jìn)一步強(qiáng)化執(zhí)業(yè)藥師資格準(zhǔn)入制度。2019年3月，國(guó)家藥監(jiān)局會(huì)同人力資源社會(huì)保障部修訂印發(fā)《執(zhí)業(yè)藥師職業(yè)資格制度規(guī)定》和《執(zhí)業(yè)藥師職業(yè)資格考試實(shí)施辦法》，加強(qiáng)了對(duì)藥學(xué)技術(shù)人員的職業(yè)準(zhǔn)入管理，進(jìn)一步規(guī)范職業(yè)藥師的管理權(quán)責(zé)，促進(jìn)執(zhí)業(yè)藥師隊(duì)伍的建設(shè)和發(fā)展。三是加強(qiáng)執(zhí)業(yè)藥師能力提升工作。國(guó)家藥監(jiān)局執(zhí)業(yè)藥師資格認(rèn)證中心與北京大學(xué)、山東大學(xué)、中國(guó)藥科大學(xué)共同開(kāi)展“執(zhí)業(yè)藥師學(xué)歷能力提升工程計(jì)劃”，依托學(xué)校專業(yè)能力，緊緊圍繞藥學(xué)服務(wù)，為學(xué)員設(shè)置培養(yǎng)方案和課程計(jì)劃，完善執(zhí)業(yè)藥師的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，提升其藥學(xué)服務(wù)專業(yè)能力，滿足執(zhí)業(yè)藥師崗位勝任力的需求。該項(xiàng)目已覆蓋天津、湖南等17個(gè)?。▍^(qū)、市），累計(jì)招收藥學(xué)技術(shù)人員3萬(wàn)余人，已完成學(xué)業(yè)1.3萬(wàn)余人。四是國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》，明令禁止公立醫(yī)院承包、出租、托管藥房。
您提出的加強(qiáng)對(duì)藥店藥品和藥師的監(jiān)管力度，有很強(qiáng)的針對(duì)性和可操作性。下一步，國(guó)家藥監(jiān)局將持續(xù)加強(qiáng)對(duì)藥品零售企業(yè)的監(jiān)督管理，加大執(zhí)業(yè)藥師隊(duì)伍建設(shè)力度，完善執(zhí)業(yè)藥師配備和使用管理，提高藥學(xué)服務(wù)能力，切實(shí)保障公眾用藥安全。
五、 關(guān)于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生行為的監(jiān)管
醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物合理使用是保證臨床治療安全、有效、經(jīng)濟(jì)的重要內(nèi)容。近年來(lái)，為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用。國(guó)家衛(wèi)生健康委開(kāi)展了以下工作：一是完善合理用藥管理制度。印發(fā)實(shí)施了《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》等，對(duì)臨床用藥全過(guò)程的組織、管理作出全面規(guī)定，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理各項(xiàng)要求，并不斷規(guī)范醫(yī)師的處方行為。二是制定重點(diǎn)藥品臨床使用指南。印發(fā)了新型抗腫瘤藥物、抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、麻醉藥品、精神藥品等重點(diǎn)藥物的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和技術(shù)指南。通過(guò)制訂技術(shù)文件，具體指導(dǎo)各類藥物的合理使用。三是持續(xù)完善費(fèi)用管控措施。探索按疾病分組（DRG）管理，在北京、重慶、廣東等16個(gè)地區(qū)使用中國(guó)版DRG平臺(tái)，對(duì)病種診療實(shí)行精細(xì)管理。加強(qiáng)成本核算、預(yù)算管理，提升效能，控制醫(yī)療費(fèi)用。四是加強(qiáng)質(zhì)量管理和考核評(píng)價(jià)。國(guó)家衛(wèi)生健康委成立國(guó)家藥事管理質(zhì)量控制中心，各地也不斷完善藥事質(zhì)量控制組織體系，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，強(qiáng)化合理用藥。五是加強(qiáng)衛(wèi)生健康系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)。部署行業(yè)作風(fēng)專項(xiàng)整治，將擾亂醫(yī)藥購(gòu)銷秩序行為列為打擊重點(diǎn)。
您提出的加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生行為的監(jiān)管，對(duì)工作開(kāi)展很有指導(dǎo)意義。下一步，將持續(xù)加強(qiáng)處方審核和處方點(diǎn)評(píng)，制修訂相關(guān)診療規(guī)范、臨床路徑和用藥指南，加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)測(cè)等，不斷規(guī)范處方行為。
六、 關(guān)于從源頭上控制藥品價(jià)格
2015年6月，經(jīng)國(guó)務(wù)院同意，國(guó)家發(fā)展改革委牽頭啟動(dòng)藥品價(jià)格改革，取消了除麻醉和第一類精神藥品外所有藥品的政府定價(jià)，價(jià)格由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成，政府主要通過(guò)發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)和招標(biāo)采購(gòu)的作用進(jìn)行引導(dǎo)。結(jié)合國(guó)家藥管平臺(tái)和全國(guó)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)信息網(wǎng)提供的第一手藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)，總的看，目前價(jià)格整體有升有降，結(jié)構(gòu)優(yōu)化，符合改革預(yù)期。
按照中央機(jī)構(gòu)改革方案，明確醫(yī)保部門為藥品價(jià)格的主管部門。國(guó)家醫(yī)保局承擔(dān)藥品價(jià)格管理職能以來(lái)，積極落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)工作。2019年1月1日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)的通知》，組織北京、天津、上海、重慶等11個(gè)城市，組成采購(gòu)聯(lián)盟開(kāi)展試點(diǎn)工作，共25個(gè)藥品采購(gòu)成功，采購(gòu)價(jià)格平均降幅52%。4月1日起“4+7”試點(diǎn)城市集中采購(gòu)試點(diǎn)全部落地，實(shí)施以來(lái)中選藥品用量符合預(yù)期，有關(guān)政策平穩(wěn)實(shí)施，各方反應(yīng)正面積極。截至5月31日，25個(gè)中選品種在11個(gè)試點(diǎn)城市采購(gòu)總量達(dá)到8.53億片（支），采購(gòu)總金額達(dá)到11.51億，完成約定采購(gòu)總量的53.18%。按照試點(diǎn)工作總體部署，我們將及時(shí)總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展成效評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，進(jìn)一步完善優(yōu)化試點(diǎn)方案，及時(shí)全面推開(kāi)，讓改革利好惠及更多患者。
您提出的從源頭上控制藥品價(jià)格，對(duì)我們下一步完善藥品價(jià)格形成新機(jī)制很有啟發(fā)。我們將按照黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，堅(jiān)持市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用、提高社會(huì)治理水平的原則，加緊完善藥品價(jià)格形成新機(jī)制，在銜接現(xiàn)行藥品價(jià)格政策的基礎(chǔ)上，按照建設(shè)新時(shí)代醫(yī)療保障制度的總體方向逐步調(diào)整完善，持續(xù)健全市場(chǎng)機(jī)制下引導(dǎo)藥品價(jià)格合理形成的新機(jī)制。
感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)注，希望您一如既往支持我們的工作。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2019年7月5日
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