發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年07月01日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2019〕11號(hào)
施行日期2019年07月01日
效力級(jí)別部門(mén)規(guī)范性文件
徐賢淑代表：
您提出的關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的建議收悉，經(jīng)商財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委，現(xiàn)答復(fù)如下：
黨中央、國(guó)務(wù)院歷來(lái)高度重視醫(yī)療保障工作，特別是黨的十八大以來(lái)，以習(xí)近平同志為核心的黨中央把健康中國(guó)提升為國(guó)家戰(zhàn)略，我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展站在了一個(gè)新的歷史高度。截至2018年底，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為13.45億人，其中職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)3.17億人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)10.28億人（含新農(nóng)合1.3億人），參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上，短短20年來(lái)，我國(guó)已建立起世界上最大的醫(yī)療保障網(wǎng)，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障全覆蓋，廣大人民群眾疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)大幅減輕。
誠(chéng)然，正如您所言，如此一張巨大的醫(yī)療保障網(wǎng)，醫(yī)保有很大的管理空間，需要持續(xù)加強(qiáng)和完善管理，才能進(jìn)一步釋放政策的效益和紅利，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，按照黨的十九大提出的“兜底線(xiàn)、織密網(wǎng)、建機(jī)制”的要求，著力健全完善醫(yī)療保障機(jī)制，不斷加強(qiáng)和優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，醫(yī)療保障事業(yè)正在穩(wěn)步向著高質(zhì)量的目標(biāo)發(fā)展。您提出的關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的相關(guān)建議，我們高度重視，會(huì)同財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委，研究制定了一系列有針對(duì)性的政策和措施，有的已經(jīng)實(shí)施，有的正在落地，效果正逐步顯現(xiàn)。
一、 關(guān)于加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，積極擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保擴(kuò)面，關(guān)系億萬(wàn)群眾的切身利益和健康福祉，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)歷來(lái)高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全機(jī)制，扎實(shí)推進(jìn)。一是按照統(tǒng)一部署，將醫(yī)療保障工作作為改善民生重點(diǎn)任務(wù)，列入各級(jí)政府年度績(jī)效考核目標(biāo)體系，壓茬推進(jìn)，落實(shí)落細(xì)，通過(guò)深入調(diào)查、摸清底數(shù)、走訪(fǎng)住戶(hù)、登記造冊(cè)，把參保擴(kuò)面工作做深做實(shí)。二是注重加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，做好政策解讀。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)會(huì)同當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)單位，走村入戶(hù)，發(fā)放宣傳單（冊(cè)）,宣傳醫(yī)保政策，答疑解惑，同時(shí)通過(guò)電臺(tái)、廣播、新媒體等多種形式集中力量開(kāi)展宣傳，千方百計(jì)提高政策知曉率。通過(guò)各級(jí)各部門(mén)共同努力，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保覆蓋面持續(xù)穩(wěn)定在95%以上。
下一步，我們將全面推進(jìn)實(shí)施全民參保計(jì)劃，落實(shí)參保繳費(fèi)政策，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)，在基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋基礎(chǔ)上重點(diǎn)解決重復(fù)參保問(wèn)題。
二、 關(guān)于信息共享，加強(qiáng)醫(yī)療保障信息化建設(shè)
國(guó)家醫(yī)保局高度重視這項(xiàng)工作，為根本解決現(xiàn)有信息系統(tǒng)“標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)不互認(rèn)，系統(tǒng)分割、難以共享，區(qū)域封閉、孤島現(xiàn)象突出”等問(wèn)題，結(jié)合機(jī)構(gòu)改革和實(shí)現(xiàn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化要求，決定2019年全面啟動(dòng)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)，計(jì)劃利用兩年左右的時(shí)間，初步建成標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)匯聚、規(guī)范協(xié)同的國(guó)家醫(yī)療保障信息化支撐體系，基本實(shí)現(xiàn)便捷可及“大服務(wù)”、規(guī)范高效“大經(jīng)辦”、智能精準(zhǔn)“大治理”、融合共享“大協(xié)作”、在線(xiàn)可用“大數(shù)據(jù)”、安全可靠“大支撐”的醫(yī)療保障信息化建設(shè)目標(biāo)。目前我們已經(jīng)印發(fā)了醫(yī)療保障信息化工作的指導(dǎo)意見(jiàn)，組織完成了信息平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目所有前期工作，會(huì)同財(cái)政部向各地?fù)芨读?019年醫(yī)保能力提升補(bǔ)助資金，并在天津等16個(gè)?。ㄊ校╅_(kāi)展了醫(yī)療保障信息化建設(shè)試點(diǎn)，各項(xiàng)工作正在按計(jì)劃推進(jìn)。
下一步，我們將按照強(qiáng)化制度頂層設(shè)計(jì)、統(tǒng)籌謀劃、分類(lèi)指導(dǎo)的要求，堅(jiān)持需求導(dǎo)向和問(wèn)題導(dǎo)向，堅(jiān)持全國(guó)一盤(pán)棋的工作思路，加快推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)，不斷優(yōu)化平臺(tái)功能，提升醫(yī)保信息管理服務(wù)水平。
三、 關(guān)于強(qiáng)化監(jiān)管，確?；鸢踩捅Ｖ翟鲋?/p>
國(guó)家醫(yī)保局組建以來(lái)，高度重視基金安全，不斷加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，一是采取一系列舉措打擊欺詐騙保行為，初步形成了打擊高壓震懾態(tài)勢(shì)。如：?jiǎn)?dòng)打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)并開(kāi)展“回頭看”工作；暢通群眾舉報(bào)投訴渠道和建立舉報(bào)線(xiàn)索交辦、督辦與反饋機(jī)制；設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度；組織“飛行檢查”；定期曝光典型案件；開(kāi)展“打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全”集中宣傳月等活動(dòng)。二是落實(shí)就醫(yī)地異地就醫(yī)管理責(zé)任，加強(qiáng)異地就醫(yī)監(jiān)管。三是堅(jiān)持標(biāo)本兼治，啟動(dòng)研究起草《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》工作，探索醫(yī)保信用體系和智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)。目前，醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)，持續(xù)保持收支平衡、略有節(jié)余。
在加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理方面，國(guó)家醫(yī)保局高度重視醫(yī)保支付方式改革，強(qiáng)化醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，建立了以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型支付方式；適當(dāng)提高總額預(yù)算向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜比例。目前，全國(guó)各地普遍出臺(tái)了與不同醫(yī)療服務(wù)形式相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式改革政策，總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式付費(fèi)框架基本形成；2019年起，開(kāi)展DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)”分三年有序推進(jìn)，通過(guò)試點(diǎn)實(shí)現(xiàn)“五個(gè)一”的目標(biāo)，即制定一組標(biāo)準(zhǔn)、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊(duì)伍、打造一批樣板。
在醫(yī)?；鸨Ｖ翟鲋捣矫妫凑铡渡绫；鹭?cái)務(wù)制度》規(guī)定，對(duì)基金收入戶(hù)和支出戶(hù)的活期存款實(shí)行優(yōu)惠利率，按三個(gè)月整存整取定期存款基準(zhǔn)利率計(jì)算。對(duì)存入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的醫(yī)?；?，利率比照同期居民儲(chǔ)蓄存款利率管理。同時(shí)，根據(jù)《財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)財(cái)政部門(mén)和預(yù)算單位資金存放管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》，財(cái)政部門(mén)和預(yù)算單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定采取競(jìng)爭(zhēng)性方式或集體決策方式選擇資金存放銀行，各地按照上述規(guī)定，合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的開(kāi)戶(hù)銀行及存款計(jì)息辦法，在確保安全性和流動(dòng)性的前提下實(shí)現(xiàn)基金保值增值。
下一步，我們將持續(xù)堵漏洞、強(qiáng)監(jiān)管、重懲處、嚴(yán)震懾，指導(dǎo)地方持續(xù)開(kāi)展欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理；積極推進(jìn)醫(yī)療保障智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)工作，提升基金監(jiān)管信息化、智能化、高效化水平；全面推進(jìn)支付方式改革，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)減低成本、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；修訂基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法；繼續(xù)提升縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，優(yōu)化資源配置。
四、 關(guān)于深入研究，提高醫(yī)療保障水平
國(guó)家醫(yī)保局進(jìn)一步發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障功能，穩(wěn)步提高醫(yī)保待遇。一是持續(xù)兩年將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均新增財(cái)政補(bǔ)助的一半用于大病保險(xiǎn)，2018年底，大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用支付比例達(dá)到50%以上，大病患者醫(yī)保支付水平在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)水平基礎(chǔ)上平均再提高12個(gè)百分點(diǎn)以上。今年將落實(shí)“降低并統(tǒng)一大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)”“報(bào)銷(xiāo)比例由50%提高到60%”的要求。二是2019年4月下發(fā)《國(guó)家醫(yī)療保障局財(cái)政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號(hào))，規(guī)定2019年要重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病，并把高血壓、糖尿病等門(mén)診用藥納入醫(yī)保支付范圍。三是在醫(yī)療救助制度安排上，采取通過(guò)資助個(gè)人繳費(fèi)的方式，幫助救助對(duì)象獲得基本醫(yī)保待遇，并對(duì)他們符合規(guī)定的基本醫(yī)療自負(fù)費(fèi)用給予一定補(bǔ)助。四是2019年4月17日公布了《2019年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整方案》，藥品目錄調(diào)整涉及西藥、中成藥、中藥飲片，將根據(jù)基金支付能力適當(dāng)調(diào)整目錄范圍。
在基本藥物配備使用和納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)方面，2018年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于完善國(guó)家基本藥物制度的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2018〕88號(hào))，強(qiáng)化基本藥物“突出基本、防治必需、保障供應(yīng)、優(yōu)先使用、保證質(zhì)量、降低負(fù)擔(dān)”的功能定位。在配備使用管理方面，要求各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面配備、優(yōu)先使用基本藥物，以省為單位明確公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用比例。在降低群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)方面，對(duì)于基本藥物目錄內(nèi)的治療性藥品，醫(yī)保部門(mén)在調(diào)整醫(yī)保目錄時(shí)，按程序?qū)⒎蠗l件的優(yōu)先納入目錄范圍或者調(diào)整甲乙分類(lèi)。
在優(yōu)化醫(yī)療資源方面，2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好分級(jí)診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕28號(hào))，加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)、縣醫(yī)院能力建設(shè)、重大疾病單病種管理、三級(jí)醫(yī)院日間服務(wù)等工作，推動(dòng)分級(jí)診療區(qū)域分開(kāi)、城鄉(xiāng)分開(kāi)、上下分開(kāi)、急慢分開(kāi)；同時(shí)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)全面推開(kāi)，逐步形成“國(guó)家、省、地市、縣、鄉(xiāng)”五級(jí)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系，盡可能方便群眾就醫(yī)，將患者留在基層。
下一步，我們將科學(xué)把握?；竞涂沙掷m(xù)原則，從完善籌資和待遇保障機(jī)制、醫(yī)保扶貧、醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制、“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革等方面深化醫(yī)保改革。重點(diǎn)做好建立待遇清單管理制度、提高規(guī)范管理水平；在繼續(xù)保障大病同時(shí)，促進(jìn)慢病健康管理，增強(qiáng)門(mén)診保障功能；持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革；進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理；更加注重協(xié)同治理，努力實(shí)現(xiàn)制度更加完善、保障更加公平、基金更可持續(xù)、管理更加規(guī)范、服務(wù)更加高效的目標(biāo)。
五、 關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)、確保醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展
2018年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2018〕63號(hào))，明確加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員等方面的監(jiān)管，衛(wèi)生健康等部門(mén)積極貫徹落實(shí)，深入推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系建設(shè)，加大行風(fēng)建設(shè)力度，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)和違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的執(zhí)業(yè)行為，加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持職業(yè)道德和專(zhuān)業(yè)操守，不斷完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)制和費(fèi)用管控措施。
在方便異地就醫(yī)結(jié)算方面，各地醫(yī)保部門(mén)不斷規(guī)范和完善異地就醫(yī)人員備案管理服務(wù)。一是簡(jiǎn)化備案管理。全面取消跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算備案到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，改為直接備案到就醫(yī)地市或省份；全面取消手工報(bào)銷(xiāo)需要就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章的規(guī)定，規(guī)范手工報(bào)銷(xiāo)材料清單和辦理時(shí)間。二是開(kāi)展便捷備案服務(wù)。要求各統(tǒng)籌地區(qū)至少提供一種有效、便捷的在線(xiàn)備案渠道，如電話(huà)、網(wǎng)絡(luò)、APP備案渠道等。目前，跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作已經(jīng)在全國(guó)全面開(kāi)展，全國(guó)所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)，各類(lèi)參保人員、主要外出人員，重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等都納入跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算系統(tǒng)，系統(tǒng)運(yùn)行平穩(wěn)，結(jié)算人次、結(jié)算資金穩(wěn)步上升，越來(lái)越多群眾享受到直接結(jié)算便利。
下一步，各有關(guān)部門(mén)將不斷完善政策措施，繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，引導(dǎo)樹(shù)立良好、崇高的職業(yè)精神；堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向和目標(biāo)導(dǎo)向，進(jìn)一步規(guī)范備案政策，擴(kuò)展備案渠道，穩(wěn)步擴(kuò)大跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入國(guó)家平臺(tái)的覆蓋范圍，進(jìn)一步完善國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，推動(dòng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作再上新臺(tái)階。
感謝您對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的關(guān)注、關(guān)心、理解和支持！
國(guó)家醫(yī)療保障局
2019年7月1日
