2025-04-1-141-001
重慶東某企業(yè)管理咨詢有限公司、陳某軍保險(xiǎn)詐騙案-雇主責(zé)任險(xiǎn)型保險(xiǎn)詐騙罪的認(rèn)定
關(guān)鍵詞 刑事 保險(xiǎn)詐騙罪 雇主責(zé)任險(xiǎn) 夸大損失的程度 錯(cuò)誤認(rèn)識
基本案情
被告單位重慶東某企業(yè)管理咨詢有限公司（以下簡稱重慶東某公司 )的實(shí)際控制人、具體經(jīng)營管理人為被告人陳某軍，經(jīng)營范圍為人力資 源管理咨詢、代辦社保手續(xù)等。重慶東某公司作為投保人、被保險(xiǎn)人,某保重慶分公司作為保險(xiǎn)人，簽訂《雇主保險(xiǎn)協(xié)議》，約定重慶東某 公司所聘用的職工因工致傷、殘或死亡，對重慶東某公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的經(jīng) 濟(jì)賠償責(zé)任，由保險(xiǎn)人按照合同約定予以限額賠付；理賠資料應(yīng)包括投 保人或用人、用工單位向雇員已履行賠償責(zé)任的相關(guān)證明；被保險(xiǎn)人未 向雇員賠償?shù)?，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金；被保險(xiǎn)人已經(jīng)從 有關(guān)責(zé)任方取得賠償?shù)?，保險(xiǎn)人賠付時(shí)可以相應(yīng)扣減等。同時(shí)，協(xié)議亦 對某保重慶分公司的保險(xiǎn)核定及支付保險(xiǎn)金時(shí)限作出明確約定。
2016年至2020年期間，重慶東某公司投保的雇員發(fā)生工傷事故后,該公司即向某保重慶分公司下屬理賠部門提交理賠資料，雙方在保險(xiǎn) 項(xiàng)目下按照重慶東某公司已支付的金額減去工傷保險(xiǎn)基金已賠付的金額 得出差額進(jìn)行理賠。某保重慶分公司累計(jì)向重慶東某公司理賠雇主責(zé)任 險(xiǎn)保險(xiǎn)金人民幣900余萬元（幣種下同）。
在部分工傷職工的理賠過程中，被告人陳某軍或其安排的公司員工 以通過訴訟獲得賠償需要較長時(shí)間，且不確定能否最終執(zhí)行到位為由,誘騙工傷職工與該公司達(dá)成金額虛高的賠償調(diào)解協(xié)議書，同時(shí)要求工 傷職工在未實(shí)際收取現(xiàn)金的情況下出具現(xiàn)金收據(jù)，或者先轉(zhuǎn)賬給工傷職工后要求其取出現(xiàn)金交回重慶東某公司，從而形成虛假的理賠材料夸大 損失，最后向某保重慶分公司下屬理賠部門申請雇主責(zé)任險(xiǎn)賠付。某保 重慶分公司在回訪過程中，部分工傷職工反映其收到的賠償款少于賠償 協(xié)議確定的數(shù)額，但該公司基于《中華人民共和國保險(xiǎn)法》的規(guī)定及保 險(xiǎn)合同的約定，并未中止向重慶東某公司支付保險(xiǎn)金。后某保重慶分公 司以重慶東某公司疑似虛假索賠為由向公安機(jī)關(guān)報(bào)案，重慶東某公司則 持續(xù)通過向保監(jiān)部門投訴要求盡快理賠，故某保重慶分公司后續(xù)仍在向 重慶東某公司賠付。重慶東某公司以此騙取某保重慶分公司保險(xiǎn)金共計(jì) 53萬余元。
重慶市渝北區(qū)人民法院于2022年10月19日作出（2021）渝0112刑初 1670號刑事判決：一、被告單位重慶東某公司犯保險(xiǎn)詐騙罪，判處罰金 人民幣八萬元；二、被告人陳某軍犯保險(xiǎn)詐騙罪，判處有期徒刑二年六 個(gè)月。宣判后，重慶東某公司、陳某軍均提出上訴。重慶市第一中級人 民法院于2023年3月31日作出(2023)渝01刑終36號刑事裁定：駁回上訴 ,維持原判。
裁判理由
本案的爭議焦點(diǎn)有二：一是被告單位重慶東某公司、被告人陳某軍 是否實(shí)施保險(xiǎn)詐騙行為，某保重慶分公司是否遭受實(shí)際損失；二是某保 重慶分公司是否陷入錯(cuò)誤認(rèn)識而處分財(cái)物。
其一，關(guān)于被告單位重慶東某公司、被告人陳某軍是否實(shí)施保險(xiǎn)詐騙行 為，某保重慶分公司是否遭受實(shí)際損失的問題。保險(xiǎn)法第六十五條規(guī)定 ,責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人未向第三者賠償?shù)模ｋU(xiǎn)人不得向被保險(xiǎn)人賠償 保險(xiǎn)金。涉案的雇主責(zé)任險(xiǎn)即為責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)條款亦作出相同的約定 ,且明確載明系限額賠付。在實(shí)際理賠過程中，某保重慶分公司要求重 慶東某公司提供向工傷職工支付款項(xiàng)的憑證，且核定的理賠金額扣除了工傷保險(xiǎn)基金已賠付的金額。根據(jù)前述法律規(guī)定、合同約定及理賠實(shí)踐 ,重慶東某公司本應(yīng)先履行對工傷職工的賠償義務(wù)，再提供真實(shí)的支付 憑證向某保重慶分公司據(jù)實(shí)理賠其損失。然而，重慶東某公司卻利用其 與工傷職工信息不對稱的優(yōu)勢簽訂陰陽賠償協(xié)議，再通過制造虛假給付 痕跡等手段夸大賠償數(shù)額，從而向某保重慶分公司理賠超出其實(shí)際支付 數(shù)額的款項(xiàng)。由此獲利的差額部分，既非來源于工傷職工賠償請求權(quán)的 合法轉(zhuǎn)讓，也非該單位提供所謂的墊資、理賠代理等服務(wù)的有償對價(jià),而是某保重慶分公司的合法財(cái)產(chǎn)。因此，重慶東某公司、陳某軍均實(shí) 施了保險(xiǎn)詐騙行為，造成某保重慶分公司實(shí)際財(cái)產(chǎn)損失。
其二，關(guān)于某保重慶分公司是否陷入錯(cuò)誤認(rèn)識而處分財(cái)物的問題。保險(xiǎn) 法第二十三條規(guī)定，保險(xiǎn)人收到賠償或者給付保險(xiǎn)金的請求后，應(yīng)當(dāng)及 時(shí)作出核定并按照約定的期限履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)，否則應(yīng)當(dāng) 賠償被保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失。法律作此規(guī)定，旨在避免保 險(xiǎn)人怠于履行給付義務(wù)，及時(shí)保障被保險(xiǎn)人或受益人合法權(quán)益。本案保 險(xiǎn)合同對理賠時(shí)限亦作出明確約定。雖然某保重慶分公司在對工傷職工 的回訪過程中，發(fā)現(xiàn)重慶東某公司有少于賠償協(xié)議確定的數(shù)額向工傷職 工支付賠償款的嫌疑，并向公安機(jī)關(guān)報(bào)案。但因重慶東某公司多次向監(jiān) 管部門投訴某保重慶分公司拖延支付保險(xiǎn)金，且此前在其他法院提起的 類似訴訟已獲勝訴，某保重慶分公司基于保險(xiǎn)法規(guī)定、合同約定的理賠 時(shí)限，為避免被該公司起訴而承擔(dān)敗訴風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)向該公司繼續(xù)賠付保 險(xiǎn)金。因此，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，某保重慶分公司并非在明知重慶東某公司 虛假理賠的情況下故意予以賠付，而是系因陷入錯(cuò)誤認(rèn)識而處分財(cái)產(chǎn)。 根據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百九十八條的規(guī)定，投保人對發(fā)生的 保險(xiǎn)事故夸大損失程度，騙取保險(xiǎn)金，數(shù)額較大的，構(gòu)成保險(xiǎn)詐騙罪。 本案中，被告單位重慶東某公司、被告人陳某軍通過欺騙、利誘等手段,與處于弱勢地位的工傷職工簽定虛假賠償協(xié)議、形成虛假支付憑證,夸大損失再向保險(xiǎn)公司理賠，騙取保險(xiǎn)金，數(shù)額較大，其行為已構(gòu)成 保險(xiǎn)詐騙罪。陳某軍作為重慶東某公司的實(shí)際控制人，系該單位直接負(fù) 責(zé)的主管人員，其行為亦構(gòu)成保險(xiǎn)詐騙罪。
裁判要旨
1.根據(jù)刑法第一百九十八條的規(guī)定，投保人對發(fā)生的保險(xiǎn)事故夸大 損失的程度，騙取保證金的行為，屬于保險(xiǎn)詐騙。據(jù)此，投保雇主責(zé)任 險(xiǎn)的用人單位利用其與工傷職工信息不對稱的優(yōu)勢簽訂陰陽賠償協(xié)議,并通過制造虛假給付痕跡等手段夸大其賠償數(shù)額，向保險(xiǎn)公司理賠超 出其實(shí)際支付數(shù)額的款項(xiàng)造成保險(xiǎn)公司損失的，依法認(rèn)定為保險(xiǎn)詐騙。
2.保險(xiǎn)公司在雇主責(zé)任險(xiǎn)理賠核實(shí)過程中，發(fā)現(xiàn)用人單位向工傷職工實(shí)際賠償?shù)臄?shù)額可能少于協(xié)議數(shù)額，但因無法確認(rèn)是否存在騙取保險(xiǎn)金的事實(shí)，仍按照合同約定進(jìn)行賠付的，屬于“陷入錯(cuò)誤認(rèn)識而處分財(cái)產(chǎn)”。用人單位、行為人騙取保險(xiǎn)金數(shù)額較大，符合刑法第一百九十八條 規(guī)定的，依法以保險(xiǎn)詐騙罪定罪處罰。
關(guān)聯(lián)索引
《中華人民共和國刑法》第198條第1款
《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第23條、第65條
一審：重慶市渝北區(qū)人民法院（2021）渝0112刑初1670號刑事判決
（2022年10月19日）
二審：重慶市第一中級人民法院(2023)渝01刑終36號刑事裁定
（2023年3月31日）
