孟某訴濱?？h醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心不履行給付基本醫(yī)療保險(xiǎn)金職責(zé)案-規(guī)范性文件主動(dòng)審查的必要性
人民法院案例庫(kù) 入庫(kù)編號(hào)：2024-12-3-021-005
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行政/不履行給付基本醫(yī)療保險(xiǎn)金職責(zé)/上位法規(guī)定/地方規(guī)范性文件/主動(dòng)審查
基本案情
原告孟某訴稱：原告系濱海縣某村的村民，從2016年起即參加了當(dāng)?shù)氐男滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，并繳納了保險(xiǎn)費(fèi)用。2017年5月22日原告因駕駛汽車操作不當(dāng)撞到道路中間的護(hù)欄，致身體受重傷，交警部門(mén)經(jīng)調(diào)查后確認(rèn)原告負(fù)事故的全部責(zé)任。事故發(fā)生后，原告經(jīng)多家醫(yī)院救治后出院，并分別于2018年1月和6月向被告濱?？h醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱濱?？h醫(yī)保中心）申請(qǐng)補(bǔ)償其相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，被告予以拒絕，故原告向法院起訴要求被告依法為其補(bǔ)償相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。
被告濱?？h醫(yī)保中心辯稱：原告孟某要求補(bǔ)償?shù)南嚓P(guān)醫(yī)療費(fèi)用不符合江蘇省、鹽城市及濱?？h有關(guān)部門(mén)制定的新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案中規(guī)定的補(bǔ)償范圍，而是屬于不予補(bǔ)償?shù)姆秶?。原告是在江蘇省宜興市境內(nèi)駕駛汽車過(guò)程中因操作不當(dāng)撞到了道路中間的護(hù)欄，致使其受傷住院治療，該事故經(jīng)宜興市交警部門(mén)認(rèn)定原告自己負(fù)事故的全部責(zé)任，根據(jù)《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》《鹽城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案》《濱?？h新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案》中不予補(bǔ)償?shù)囊?guī)定，交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償，故原告因交通事故而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，不在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償范圍，被告對(duì)原告申請(qǐng)作出不予補(bǔ)償?shù)臎Q定符合相關(guān)文件的規(guī)定，請(qǐng)求法院駁回原告的訴訟請(qǐng)求。
法院經(jīng)審理查明：孟某系濱?？h某村村民，從2016年起，孟某即參加了濱海縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，并繳納了保險(xiǎn)費(fèi)用。2017年5月22日1時(shí)許，孟某駕駛小型轎車沿京福線由南向北行駛至1278公里附近時(shí)，因操作不當(dāng)撞到道路中間護(hù)欄，致車輛損壞，孟某身體受傷。該起事故經(jīng)宜興市交警部門(mén)認(rèn)定，孟某負(fù)事故的全部責(zé)任。事故發(fā)生后，孟某經(jīng)多家醫(yī)院治療后出院，共計(jì)用去醫(yī)療費(fèi)用約40余萬(wàn)元。孟某于2018年6月初向?yàn)I?？h醫(yī)保中心提出書(shū)面申請(qǐng)，請(qǐng)求對(duì)因交通事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，濱?？h醫(yī)保中心拒絕補(bǔ)償，孟某遂向建湖縣法院提起訴訟，請(qǐng)求判令濱?？h醫(yī)保中心向其核發(fā)醫(yī)療補(bǔ)償金335049元。
另查明：《鹽城市2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱《鹽城市新農(nóng)合實(shí)施方案》）以及《2017年濱海縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案》（以下簡(jiǎn)稱《濱?？h新農(nóng)合補(bǔ)償方案》）中均規(guī)定了交通事故所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用屬于不予補(bǔ)償?shù)姆秶?/p>
江蘇省建湖縣人民法院于2018年10月31日作出（2018）蘇0925行初186號(hào)行政判決：駁回孟某的訴訟請(qǐng)求。江蘇省鹽城市中級(jí)人民法院于2019年6月18日作出（2019）蘇09行終184號(hào)行政判決：駁回上訴，維持原判。江蘇省高級(jí)人民法院于2021年9月2日作出（2020）蘇行申329號(hào)行政裁定：本案由本院提審。江蘇省高級(jí)人民法院于2022年7月1日作出（2021）蘇行再30號(hào)行政判決：（1）撤銷江蘇省鹽城市中級(jí)人民法院（2019）蘇09行終184號(hào)行政判決；（2）撤銷江蘇省建湖縣人民法院（2018）蘇0925行初186號(hào)行政判決；（3）判令被申請(qǐng)人濱海縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心在收到本判決書(shū)之日起60日內(nèi)依法對(duì)孟兵履行補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用的法定職責(zé)。
裁判理由
法院生效判決認(rèn)為，第一，孟兵作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的參加人，擁有按照規(guī)定享受醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)臋?quán)利；濱?？h醫(yī)保中心作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具有根據(jù)規(guī)定向孟兵履行審核結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的法定職責(zé)。
第二，統(tǒng)籌地區(qū)在確定新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平許可的前提下，最大程度地保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加人在因疾病或意外等產(chǎn)生門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，能夠獲得基本的醫(yī)療保障。在明確保險(xiǎn)基金支付范圍時(shí)，《社會(huì)保險(xiǎn)法》《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》均采用了否定列舉式的立法技術(shù)，可見(jiàn)在保障范圍上較為寬泛，體現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度的根本屬性。因自身原因?qū)е聠畏浇煌ㄊ鹿适軅a(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，不屬于“應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用”的情形。因此，孟兵因其自身原因?qū)е碌膯畏浇煌ㄊ鹿十a(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的補(bǔ)償范圍。
第三，依照《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》的相關(guān)規(guī)定，鹽城市衛(wèi)生行政部門(mén)雖有權(quán)制定與鹽城地區(qū)實(shí)際情況相符的新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案，但作為地方規(guī)范性文件，其有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)基金支付范圍的規(guī)定，不得與《社會(huì)保險(xiǎn)法》《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》確立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償規(guī)則相違背。《鹽城市新農(nóng)合實(shí)施方案》《濱?？h新農(nóng)合補(bǔ)償方案》不應(yīng)當(dāng)將本案孟兵所遭遇的單方交通事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用排除在補(bǔ)償范圍之外。故濱?？h醫(yī)保中心依據(jù)《濱?？h新農(nóng)合補(bǔ)償方案》的規(guī)定，拒絕對(duì)參保人孟兵的醫(yī)療費(fèi)用予以補(bǔ)償，系適用法律錯(cuò)誤，應(yīng)予糾正。
裁判要旨
1.規(guī)范性文件不得違反上位法的規(guī)定。人民法院在審理單獨(dú)行政行為訴訟案件時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)行政行為依據(jù)的規(guī)范性文件進(jìn)行合法性審查。經(jīng)審查認(rèn)為不合法的，不得作為認(rèn)定行政行為合法的依據(jù)。
2.在不履行給付基本醫(yī)療保險(xiǎn)金職責(zé)之訴中，地方性規(guī)范性文件對(duì)產(chǎn)生交通事故的責(zé)任類型未予區(qū)分，突破上位法將不予補(bǔ)償范圍僅限定于應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)范圍內(nèi)的規(guī)定的，人民法院不應(yīng)予以參照適用。
關(guān)聯(lián)索引
《立法法》第96條第2項(xiàng)
《社會(huì)保險(xiǎn)法》第30條第1款
一審：江蘇省建湖縣人民法院（2018）蘇0925行初186號(hào)行政判決（2018年10月31日）
二審：江蘇省鹽城市中級(jí)人民法院（2019）蘇09行終184號(hào)行政判決（2019年6月18日）
再審：江蘇省高級(jí)人民法院（2021）蘇行再30號(hào)行政判決（2022年7月1日）
