發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2023年07月28日
時效性現行有效
施行日期2023年07月28日
效力級別部門規(guī)范性文件
為深入貫徹落實黨的二十大精神和黨中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革有關決策部署，持續(xù)推進健全覆蓋全民、統籌城鄉(xiāng)、公平統一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，不斷增強基本醫(yī)療保障能力，努力解除人民群眾看病就醫(yī)后顧之憂，國家醫(yī)保局會同財政部、國家稅務總局印發(fā)了《關于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號，以下簡稱《通知》）?，F對有關內容解讀如下：
一、 2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資和待遇保障工作的具體安排是什么？
在籌資標準方面，《通知》統籌考慮經濟社會發(fā)展、醫(yī)藥技術進步、醫(yī)療費用增長和居民基本醫(yī)療保障需求等因素，按照全國人大審查通過的《關于2022年中央和地方預算執(zhí)行情況與2023年中央和地方預算草案的報告》中“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均財政補助標準提高30元，達到每人每年640元，并同步提高個人繳費標準”有關要求，明確2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┗I資標準為1020元，其中人均財政補助標準達到每人每年不低于640元，個人繳費標準每人每年380元。同時要求統籌居民醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險資金安排和使用，確保大病保險待遇水平不降低。在待遇保障方面，《通知》要求全面落實醫(yī)療保障待遇清單制度，促進制度規(guī)范統一、待遇保障均衡。主要包括三個方面，一是鞏固住院待遇水平，確保政策范圍內基金支付比例穩(wěn)定在70%左右。二是穩(wěn)步提升門診保障水平。有條件的地區(qū)可將居民醫(yī)保年度新增籌資的一定比例用于加強門診保障，繼續(xù)向基層醫(yī)療機構傾斜。統籌現有門診保障措施，加強保障能力。有條件的地區(qū)可逐步將門診用藥保障機制覆蓋范圍擴大到心腦血管疾病。三是加強居民醫(yī)保生育醫(yī)療費用保障，進一步減輕參保居民生育醫(yī)療費用負擔。此外，《通知》還要求有條件的省份繼續(xù)夯實相關工作基礎，穩(wěn)步推進基本醫(yī)保省級統籌。
二、 在扎實推進參保擴面、鞏固健全全民醫(yī)保方面有哪些具體要求？
《通知》要求實施精準參保擴面，聚焦重點人群、關鍵環(huán)節(jié)，加大參保繳費工作力度，確保應參盡參。一是切實做好學生兒童和新生兒、流動人口等重點人群參保工作，動員更多符合條件的人員參保。二是全面落實持居住證參保政策，對持居住證參加當地居民醫(yī)保的，各級財政要按當地居民相同標準給予補助。三是創(chuàng)新參保繳費方式，加強部門協同，探索建立數據共享機制。四是健全激勵約束機制，將參保擴面工作成果與年度督查考核掛鉤，探索促進連續(xù)參保繳費的約束措施。
三、 如何進一步推動醫(yī)保助力鄉(xiāng)村振興？
為鞏固提升“基本醫(yī)療有保障”成果，穩(wěn)定實現農村低收入人口和脫貧人口參保率達到99%以上，堅決守牢不發(fā)生因病規(guī)模性返貧底線，《通知》提出三項要求，一是優(yōu)化分類資助參保政策，完善困難群眾參保核查比對機制，健全參保臺賬，確保應參盡參、應繳盡繳、應保盡保。二是健全完善防范化解因病返貧致貧長效機制，科學設定高額醫(yī)療費用負擔患者監(jiān)測預警標準。三是加強部門協同，引導社會力量參與困難大病患者救助幫扶，推動形成多元化救助格局。
四、 在醫(yī)保支付管理、醫(yī)藥集中采購和價格管理等方面有哪些具體安排？
在醫(yī)保支付管理方面，提出五項具體要求，一是加強醫(yī)保藥品目錄管理，完善和規(guī)范談判藥品“雙通道”管理，推動省域內“雙通道”處方流轉電子化，提升談判藥品供應保障水平。二是及時把符合條件的醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目按程序納入當地醫(yī)保支付范圍，并加強支付管理。三是規(guī)范和強化民族藥、醫(yī)療機構制劑和中藥飲片醫(yī)保準入管理，并動態(tài)調整。四是扎實推進按病組和病種分值支付方式改革，年底前70%統籌地區(qū)開展實際付費。五是統籌做好醫(yī)保支持“互聯網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付、支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展有關工作。在醫(yī)藥集中采購和價格管理方面，提出四項具體要求，一是持續(xù)擴大藥品耗材集中帶量采購覆蓋面，嚴格集采量執(zhí)行，促進醫(yī)療機構優(yōu)先使用集采中選產品。二是持續(xù)完善醫(yī)藥集采平臺功能，提升藥品耗材“網采率”和集采平臺統一服務水平。三是持續(xù)推進實施全國醫(yī)藥價格監(jiān)測工程，加強全國掛網藥品價格信息共享和價格查詢。四是做好醫(yī)藥價格和招采信用評價，開展醫(yī)療服務價格改革試點評估。
五、 如何持續(xù)加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管和績效管理？
《通知》強調，2023年要繼續(xù)加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理，強化基金預算嚴肅性和硬約束。一是實施醫(yī)?；鸨O(jiān)管安全規(guī)范年行動，做實基金常態(tài)化監(jiān)管，持續(xù)開展飛行檢查。二是深入開展打擊欺詐騙保專項整治和醫(yī)保反欺詐大數據監(jiān)管試點。三是加強監(jiān)管隊伍和監(jiān)管能力建設，加大典型案例公開曝光力度，開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管領域廉潔文化建設三年行動。四是加強醫(yī)?；鸸芾恚鎸嵤┽t(yī)?；痤A算績效管理，做好醫(yī)?；痫L險預警分析。
六、 如何持續(xù)提升經辦管理服務水平？
《通知》對經辦管理服務提出四方面要求，一是健全醫(yī)保經辦服務體系，大力推進服務下沉，全面落實醫(yī)保經辦政務服務事項清單和操作規(guī)范，持續(xù)深化標準化規(guī)范化建設。二是落實基本醫(yī)保參保管理經辦規(guī)程，做好參保繳費動員，調動群眾參保繳費積極性，持續(xù)開展重復參保數據治理。三是實施一批醫(yī)保服務便民舉措，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保關系轉移接續(xù)“跨省通辦”，穩(wěn)步提高住院費用跨省直接結算率，推進5種門診慢特病費用跨省直接結算縣域可及。四是通過醫(yī)保經辦系統練兵比武活動，提高經辦服務水平。此外，在深化醫(yī)保信息平臺和數據應用方面，《通知》還要求依托全國統一的醫(yī)保信息平臺，深化醫(yī)保電子憑證、移動支付等便民服務應用，推進醫(yī)保數據基礎制度體系建設，強化數據賦能醫(yī)保管理、服務、改革能力。
為切實抓好組織實施，《通知》要求各地各有關部門壓實工作責任、強化部門協同、加大宣傳力度，確保各項政策措施落地見效，促進醫(yī)保高質量發(fā)展成果更好惠及參保群眾。
