發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年07月19日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2019〕59號(hào)
施行日期2019年07月19日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
熊維政代表：
您提出的關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷范圍和比例的建議收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于門診不予報(bào)銷問題
為解決農(nóng)民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，2003年，國家建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”），2016年，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡稱“居民醫(yī)保”）。在制度建立過程中，門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)主要從個(gè)人（家庭）賬戶支付的方式逐步向門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)變。地方在實(shí)施過程中，根據(jù)基金承受能力對(duì)門診報(bào)銷設(shè)置了一定的起付線和封頂線，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例一般為50%左右。同時(shí)，允許地方根據(jù)基金承受能力，將惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等需要長期門診治療但達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的特殊疾病，以及日間手術(shù)等在門診開展比住院更經(jīng)濟(jì)方便的部分醫(yī)療服務(wù)，參照住院制定相應(yīng)的管理和支付辦法，進(jìn)一步減輕患者門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平，引導(dǎo)患者在門診就醫(yī)。
2019年，為落實(shí)《政府工作報(bào)告》任務(wù)要求，我們印發(fā)了《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號(hào)），提出要建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診費(fèi)用統(tǒng)籌及支付機(jī)制，把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報(bào)銷，穩(wěn)步提升待遇保障水平。目前，河南省門診保障主要分為門診醫(yī)保待遇和門診慢性病醫(yī)保待遇。在普通門診統(tǒng)籌方面，河南省規(guī)定各地可按照當(dāng)?shù)厝司鶄€(gè)人繳費(fèi)額的50%左右建立門診統(tǒng)籌基金，門診保障不設(shè)起付線，報(bào)銷比例60%左右，年度報(bào)銷最高支付限額不超過500元。在門診慢性病保障方面，將冠心病、高血壓等15種納入門診慢性病報(bào)銷范圍，報(bào)銷比例不低于65%，實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理。
您提出的問題具體實(shí)際，對(duì)我們了解地方實(shí)際并完善下一步政策具有極其重要的作用。下一步，我們將深入研究完善門診保障政策，并監(jiān)督地方做好落實(shí)；同時(shí)，加大宣傳力度，創(chuàng)新宣傳形式，拓寬宣傳渠道，讓人民群眾能夠更加理解我們制度設(shè)計(jì)的初衷。
二、 關(guān)于健全全國聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷系統(tǒng)
國家高度重視醫(yī)保信息化建設(shè)，國家醫(yī)保局成立以來，加快形成自上而下全國醫(yī)保信息化“一盤棋”格局，方便群眾就近享受服務(wù)。一是建設(shè)縱橫連接的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)，把管理服務(wù)的“觸角”延伸到接到社區(qū)和村鎮(zhèn)。主要構(gòu)建國家醫(yī)保局到各省醫(yī)保部門，省級(jí)醫(yī)保部門到縣級(jí)醫(yī)保部門的三級(jí)縱向骨干網(wǎng)絡(luò)；各地建設(shè)與本級(jí)的人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、公安、稅務(wù)等部門，以及醫(yī)院、藥店、商業(yè)銀行、保險(xiǎn)公司等有關(guān)外部單位的橫向網(wǎng)絡(luò)連接。二是健全“一站式”結(jié)算平臺(tái)，進(jìn)一步方便服務(wù)群眾。緊緊圍繞全國醫(yī)?！熬€上一網(wǎng)通、線下一門辦”的目標(biāo)，指導(dǎo)各地在醫(yī)保信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)和建設(shè)中，通過整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等補(bǔ)償政策，嵌入部門費(fèi)用結(jié)算公式，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)信息化技術(shù)，實(shí)現(xiàn)政策無縫對(duì)接，信息自動(dòng)交換，費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，進(jìn)一步方便群眾享受服務(wù)。
下一步，我們將加快推進(jìn)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，推動(dòng)跨地區(qū)的醫(yī)保信息互聯(lián)共享，您提出的讓群眾就近就地報(bào)銷費(fèi)用均可實(shí)現(xiàn)。
三、 關(guān)于簡化異地就醫(yī)流程等
在醫(yī)保信息化快速發(fā)展的基礎(chǔ)上，國家醫(yī)保局加大力度推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作。目前，異地就醫(yī)直接結(jié)算主要遵循“參保地政策，就醫(yī)地目錄”的原則，對(duì)符合規(guī)范轉(zhuǎn)診條件的患者提供在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)?！缎滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)轉(zhuǎn)診流程與信息交換操作規(guī)范（試行）》對(duì)跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)患者轉(zhuǎn)診流程進(jìn)行了規(guī)范：在外務(wù)工、探親、異地急診等患者可自入院次日起5個(gè)工作日內(nèi)向參保地管理經(jīng)辦部門報(bào)告，辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。目前，參保人可通過線下申請(qǐng)和在線APP申請(qǐng)兩種方式辦理轉(zhuǎn)診，已辦理轉(zhuǎn)診的可憑紙質(zhì)轉(zhuǎn)診單或轉(zhuǎn)診短信到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受直接結(jié)算服務(wù)。
截至2019年5月底，跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為1.8萬家，其中二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.5萬家，國家平臺(tái)備案人數(shù)418萬。極大方便了人民群眾就近就醫(yī)結(jié)算。
下一步，我們將進(jìn)一步簡化轉(zhuǎn)診備案材料，優(yōu)化程序，提高轉(zhuǎn)診效率。結(jié)合戶籍制度改革，推進(jìn)長期外出務(wù)工并建立穩(wěn)定勞動(dòng)合同關(guān)系的人員、投靠子女的老年人和其他異地長期居住的人員依據(jù)《居住證暫行條例》在居住地辦理居住證，參加務(wù)工地或居住地基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年7月19日
