發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年07月19日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕58號
施行日期2019年07月19日
效力級別部門規(guī)范性文件
聶鵬舉代表：
您提出的關(guān)于降低個人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用的建議收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次
提高基本醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次，有利于加強(qiáng)基金共濟(jì)能力、增強(qiáng)制度抗風(fēng)險(xiǎn)能力、提升管理服務(wù)水平，在更大范圍內(nèi)分散風(fēng)險(xiǎn)，保障基金安全平穩(wěn)運(yùn)行，提高基金使用效率?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度建立初期，國家就明確原則上以地級以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位。實(shí)際工作推進(jìn)過程中，由于城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展與醫(yī)療消費(fèi)水平差異，在制度起步階段，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┖统擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┰诖蠖鄶?shù)地方為區(qū)縣級統(tǒng)籌，新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）從鄉(xiāng)鎮(zhèn)級統(tǒng)籌逐步向區(qū)縣級統(tǒng)籌過渡。
您對提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次的建議與我們一直以來的工作方向是一致的?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度完善過程中，各地按照國家要求穩(wěn)步提升統(tǒng)籌層次。2009年中央推進(jìn)新醫(yī)改，要求基本醫(yī)保普遍推進(jìn)地市級統(tǒng)籌。2011年頒布的《社會保險(xiǎn)法》明確要求，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行省級統(tǒng)籌。目前，我國職工醫(yī)保和居民醫(yī)保大多數(shù)地方已經(jīng)實(shí)現(xiàn)地市級統(tǒng)籌，京津滬渝4個直轄市和寧夏、青海等省（區(qū)）已經(jīng)實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌，但地市級統(tǒng)籌的有近一半是調(diào)劑金模式。此外，個別省份由于尚未完全實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，新農(nóng)合仍為縣級統(tǒng)籌?；谶@種現(xiàn)實(shí)情況，跨越式的推進(jìn)提高統(tǒng)籌層次還不具備條件。對此，在今年會同財(cái)政部共同印發(fā)的《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號）中，明確要求加大城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作力度，做實(shí)居民醫(yī)保地市級統(tǒng)籌，在地市級基金統(tǒng)收統(tǒng)支的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)政策制度統(tǒng)一、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一和信息系統(tǒng)統(tǒng)一，提高運(yùn)行效率和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。同時(shí)，在指導(dǎo)地方做實(shí)地市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，鼓勵有條件的地方探索推進(jìn)省級統(tǒng)籌，研究建立基金區(qū)域調(diào)劑平衡機(jī)制，增強(qiáng)基金共濟(jì)能力。
二、 關(guān)于“提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保報(bào)銷比例”
國家高度重視城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作。您對加大居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助、提高居民醫(yī)保保障水平的具體建議，是我們一直以來的工作重點(diǎn)。近年來，國家不斷加大對居民醫(yī)保的政府投入力度，年人均財(cái)政補(bǔ)貼已經(jīng)從2009年制度建立初期的79元提高到2018年的497元，同時(shí)個人繳費(fèi)水平相應(yīng)提高。隨著籌資水平的提高，居民醫(yī)保待遇水平穩(wěn)步提升。一是重點(diǎn)提高住院大病保障水平。政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例達(dá)到70%左右，最高支付限額為當(dāng)?shù)鼐用衲昶骄芍涫杖氲?倍左右。二是保障范圍逐步向門診小病延伸。各地普遍建立門診統(tǒng)籌，依托基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要保障常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費(fèi)用，支付比例在50%左右。三是允許各地將惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析等門診特殊治療和門診日間手術(shù)，參照住院進(jìn)行管理和支付，減輕這部分人群的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。四是全面實(shí)施大病保險(xiǎn)，對大病患者經(jīng)居民醫(yī)保支付后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用再進(jìn)一步給予保障。同時(shí)，對困難群眾給予傾斜支付，近期，國家醫(yī)保局會同財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號），要求進(jìn)一步增強(qiáng)大病保險(xiǎn)籌資能力，提高保障水平，降低并統(tǒng)一大病保險(xiǎn)起付線，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例由50%提高至60%。
此外，國家完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，資助困難群眾參加基本醫(yī)保，對其參保后個人及其家庭難以承擔(dān)的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用再給予補(bǔ)助。各地按照中央脫貧攻堅(jiān)決策部署，落實(shí)國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國務(wù)院扶貧辦聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)療保障扶貧三年行動實(shí)施方案（2018-2020年）》，通過基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助綜合保障等精準(zhǔn)施策，貧困人口住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支付水平可達(dá)到80%以上。
三、 關(guān)于“拓寬醫(yī)保報(bào)銷范圍”
關(guān)于“適當(dāng)拓寬醫(yī)保藥品目錄”。2000年以來，國家先后發(fā)布了4版醫(yī)保藥品目錄，醫(yī)保用藥范圍不斷擴(kuò)大，保障水平逐步提升?，F(xiàn)行的國家醫(yī)保藥品目錄共收載藥品2588種，基本滿足了參保人員的用藥需求。按照黨中央、國務(wù)院決策部署，我局已啟動了新一輪的醫(yī)保目錄調(diào)整工作，4月下旬公布了《2019年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》。按照工作方案，2019年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整將優(yōu)先考慮國家基本藥物、癌癥及罕見病等重大疾病治療用藥、慢性病用藥、兒童用藥、急搶救用藥等類別。下一步，我們將結(jié)合參保人用藥需求、醫(yī)?；I資能力等因素，通過嚴(yán)格的專家審評程序，將符合條件的藥品納入醫(yī)保，進(jìn)一步提高有限資金的使用效益，減輕患者的用藥負(fù)擔(dān)。
關(guān)于將檢查費(fèi)用、治療技術(shù)納入醫(yī)保。原勞動保障部等7部門制定的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》，采用排除法分別規(guī)定了醫(yī)保不予支付費(fèi)用和支付部分費(fèi)用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目（指各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目）。除了非疾病治療和輔助性治療等項(xiàng)目外，其余符合規(guī)定的治療性項(xiàng)目可由醫(yī)?；鹩枰灾Ц?，具體支付范圍和比例由當(dāng)?shù)馗鶕?jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力統(tǒng)籌確定。下一步，我們將根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，進(jìn)一步完善政策措施，指導(dǎo)地方提升診療項(xiàng)目的保障水平。
四、 關(guān)于定期體檢相關(guān)工作
2009年中央推進(jìn)新一輪醫(yī)改，將公共衛(wèi)生服務(wù)列為基本醫(yī)療衛(wèi)生制度“四位一體”的構(gòu)成之一，不斷加大政府投入，加強(qiáng)完善制度體系。公共衛(wèi)生服務(wù)向全體居民提供公益性的公共衛(wèi)生干預(yù)措施，主要起疾病預(yù)防控制作用的體檢等預(yù)防類檢查，均屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范疇?！渡鐣ｋU(xiǎn)法》第三十條中明確規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。因此，體檢等項(xiàng)目應(yīng)通過公共衛(wèi)生服務(wù)等渠道予以解決。同時(shí)，考慮到我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)?；I資能力的限制，基本醫(yī)保當(dāng)前只能立足“?；尽?，尚不具備將支付范圍擴(kuò)大到包括非治療性、大人群普遍適用的預(yù)防篩查等項(xiàng)目的能力。目前，國家已將0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓糖尿病患者、65歲以上老年人及部分腫瘤高危人群的健康體檢費(fèi)用納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，由財(cái)政給予經(jīng)費(fèi)保障。對于您提出的“將定期體檢納入醫(yī)保報(bào)銷范圍”的建議，下一步，我們將會同相關(guān)部門，統(tǒng)籌考慮財(cái)政、醫(yī)?；鸪惺苣芰案鞯毓芾砟芰Γ瑢ζ浔匾院涂尚行赃M(jìn)行充分研究論證。
您提出的建議對我們的工作很有參考價(jià)值。我們將按照黨的十九大有關(guān)要求，推進(jìn)深化中國特色醫(yī)療保障制度改革，鞏固和擴(kuò)大基本醫(yī)保覆蓋面，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度，健全醫(yī)療救助，加強(qiáng)三重保障制度協(xié)同，更好地保障各類參保人的合法權(quán)益。
感謝您對醫(yī)療保障工作的理解和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年7月19日
