張某訴內(nèi)黃縣社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心不履行法定職責(zé)案-參保居民享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的判斷標(biāo)準(zhǔn)
人民法院案例庫(kù) 入庫(kù)編號(hào)：2023-12-3-021-007
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行政/不履行法定職責(zé)/醫(yī)療保險(xiǎn)待遇/住院醫(yī)療/保險(xiǎn)待遇
基本案情
原告張某訴稱：2017年8月2日到2017年9月4日，原告張某因腦出血在北京天壇醫(yī)院急診留觀室住院治療，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)62382.33元。根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，被告應(yīng)對(duì)原告所支出的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核報(bào)銷支付，經(jīng)原告向被告申請(qǐng)，被告以原告不是在該院住院部住院為由，不予支付原告醫(yī)療費(fèi)。原告遂請(qǐng)求法院依法判令被告依法履行法定職責(zé)，核定并支付原告醫(yī)療費(fèi)。
被告內(nèi)黃縣社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心辯稱：(1)原告因腦出血在北京天壇醫(yī)院急診留觀室住院治療，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用62382.33元。根據(jù)《河南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)的通知》(豫人社〔2017〕1號(hào))第六十三條規(guī)定及《安陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心關(guān)于印發(fā)安陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法的通知》(安醫(yī)保〔2016〕76號(hào))第二十三條規(guī)定：“參保人員經(jīng)急診搶救無(wú)效死亡的，其因急診發(fā)生的門診費(fèi)用視同住院按規(guī)定報(bào)銷。”原告發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用不屬于安陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)其發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用。(2)因個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用而發(fā)生的訴訟費(fèi)應(yīng)由原告承擔(dān)。請(qǐng)求法院依法駁回原告張某某的訴訟請(qǐng)求。
法院經(jīng)審理查明：張某系內(nèi)黃縣豆公鄉(xiāng)某村村民，屬于內(nèi)黃縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。2017年8月2日，張某在北京務(wù)工期間突發(fā)腦出血，被北京市紅十字會(huì)急診搶救中心送至北京市朝陽(yáng)區(qū)雙橋醫(yī)院，當(dāng)天轉(zhuǎn)至北京天壇醫(yī)院急診留觀診治，直至2017年9月4日結(jié)束治療，各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)62382.33元。在北京天壇醫(yī)院留觀治療期間，張某于2017年8月2日至8月16日住重癥監(jiān)護(hù)室，8月17日至9月4日住急診留觀室。2017年9月以來(lái)，張某家屬多次向內(nèi)黃縣醫(yī)保中心申請(qǐng)核定并支付張某某醫(yī)療費(fèi)，均被拒絕。
河南省滑縣人民法院于2018年11月16日作出(2018)豫0526行初32號(hào)行政判決：依照《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》第七十二條之規(guī)定，判決內(nèi)黃縣社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心于判決生效后30日內(nèi)對(duì)張某的申請(qǐng)予以受理并審核支付。宣判后，內(nèi)黃縣社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心不服，向河南省安陽(yáng)市中級(jí)人民法院提起上訴。河南省安陽(yáng)市中級(jí)人民法院于2019年1月29日作出(2019)豫05行終36號(hào)行政判決：駁回上訴，維持原判。
裁判理由
法院生效裁判認(rèn)為：根據(jù)《河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)》第十六條第一款規(guī)定：“住院醫(yī)療待遇。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付，額度不超過(guò)住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額?！痹趯?shí)際的醫(yī)保核算中，按照住院醫(yī)療進(jìn)行報(bào)銷需要參保人員的住院相關(guān)手續(xù)。本案中，張某在北京天壇醫(yī)院作為急診留觀對(duì)象接受治療，并未辦理相應(yīng)住院手續(xù)，但是從北京天壇醫(yī)院《內(nèi)科病人急診留觀制度》看，“病情需要住院，但無(wú)床位且一時(shí)不能轉(zhuǎn)出，病情允許留觀察者”就屬于急診留觀對(duì)象。綜合張某的病情及診治情況看，張某的病情明顯屬于需要住院治療的情形，只是由于非其本人的客觀原因無(wú)法辦理住院手續(xù)。內(nèi)黃縣社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心僅以張某沒有辦理住院手續(xù)為由拒絕按照住院待遇為其核算并支付醫(yī)療費(fèi)用，貌似合規(guī)，實(shí)則有悖常理和實(shí)情，內(nèi)黃縣社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心應(yīng)該受理張某的申請(qǐng)并審核支付其醫(yī)療費(fèi)用。因此，安陽(yáng)市中級(jí)人民法院二審維持原一審法院判決。
裁判要旨
1.是否能夠享受異地醫(yī)療待遇應(yīng)當(dāng)遵循充分保障當(dāng)事人獲取醫(yī)療保障權(quán)益的立法本意。如果城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，其因病就醫(yī)的費(fèi)用符合三個(gè)目錄范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，其相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用可由參保地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中及時(shí)予以核算支付。這符合國(guó)家建立完善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)降低參保人的疾病風(fēng)險(xiǎn)，防止公民因病致貧，因貧不治現(xiàn)象發(fā)生的初衷和本意。
2.醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡的現(xiàn)狀決定了機(jī)械依據(jù)住院手續(xù)認(rèn)定醫(yī)療報(bào)銷待遇有失公允。由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量相對(duì)不足，且地區(qū)之間醫(yī)療資源分布差距大的情況下，部分醫(yī)院存在“一床難求”的現(xiàn)象，出現(xiàn)符合住院標(biāo)準(zhǔn)卻又沒有床位的情形，實(shí)際上對(duì)于參保人員的報(bào)銷形成困擾。雖然在門診支付通常不能按照住院醫(yī)療進(jìn)行報(bào)銷，但對(duì)于有重大生命健康危險(xiǎn)性和重癥監(jiān)護(hù)室治療的必要性又難以辦住院手續(xù)等特定情形，仍然機(jī)械地要求住院手續(xù)完備才可進(jìn)行支付核算，有悖常理。
3.異地醫(yī)保待遇的判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)兼顧醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性、便捷性和可及性原則。有關(guān)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范性文件，應(yīng)該貫徹增強(qiáng)醫(yī)療保障公平性、便捷性和可及性的要求，本著有利于參保人員醫(yī)療就醫(yī)和報(bào)銷的出發(fā)點(diǎn)。行政主體在執(zhí)行過(guò)程中也要充分考慮社會(huì)生活的復(fù)雜性，體現(xiàn)對(duì)參保群眾的關(guān)愛，防止過(guò)于機(jī)械。
關(guān)聯(lián)索引
《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》第72條
一審：河南省滑縣人民法院（2018）豫0526行初32號(hào)行政判決（2018年11月16日）
二審：河南省安陽(yáng)市中級(jí)人民法院（2019）豫05行終36號(hào)行政判決（2019年1月29日）
