發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年09月26日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2022〕232號
施行日期2022年09月26日
效力級別部門規(guī)范性文件
盧傳堅(jiān)委員:
您提出的關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)保政策，提升慢性皮膚病醫(yī)療保障水平的提案收悉，經(jīng)商藥監(jiān)局，現(xiàn)答復(fù)如下:
一、 關(guān)于特應(yīng)性皮炎、銀屑病等門診慢病或特殊疾病保障
國家醫(yī)保部門高度重視參保群眾的門診保障工作。一是普遍開展門診慢性病、特殊疾病保障。從制度建立之初，即指導(dǎo)地方在做好住院待遇保障的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)?；鹗罩闆r，把部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，部分相關(guān)特殊治療可參照住院管理和支付。據(jù)了解，部分統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合自身實(shí)際，已將銀屑病納入保障范圍，減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。二是健全完善普通門診統(tǒng)籌。普通門診統(tǒng)籌按費(fèi)用而非病種進(jìn)行保障，目前，居民醫(yī)保已普遍開展普通門診統(tǒng)籌，依托基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障常見病和多發(fā)病門診醫(yī)療費(fèi)用，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%;職工醫(yī)保正在按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021] 14號)的要求，建立健全普通門診統(tǒng)籌，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步。三是不斷夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能。按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》(國辦發(fā)〔2021] 42號)的要求，做好重特大疾病醫(yī)療保障，減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線。明確門診和住院救助共用年度救助限額，統(tǒng)籌基金使用，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助，著力減輕救助對象門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
目前我國仍處于社會主義初級階段，受經(jīng)濟(jì)社會總體發(fā)展水平所限﹐基本醫(yī)?；I資水平特別是居民醫(yī)保的籌資水平較低，2021年居民醫(yī)保人均籌資約900元，還難以完全滿足群眾期望的醫(yī)療需求。下一步，我們將按照中央深化醫(yī)療保障制度改革有關(guān)任務(wù)部署，完善公平適度的待遇保障機(jī)制，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平，健全完善門診共濟(jì)保障機(jī)制，做好重大疾病醫(yī)療保險和救助相關(guān)工作，著力減輕參保群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，使人民群眾有更多獲得感、幸福感。
二、 關(guān)于加大落實(shí)醫(yī)保落地政策
力度及“雙通道”政策2018年國家醫(yī)保局成立以來，連續(xù)4年開展國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，250種西藥和中成藥通過醫(yī)保談判進(jìn)入目錄，平均降價超50%。為切實(shí)推動國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整結(jié)果落地實(shí)施，打通國家談判藥品落地“最后一公里”，我局堅(jiān)持問題導(dǎo)向，深化部門協(xié)同，聯(lián)合衛(wèi)生健康委先后印發(fā)了《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》《關(guān)于適應(yīng)國家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》，建立國家談判藥品“雙通道”管理機(jī)制，明確可通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個渠道，滿足談判藥品供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付。同時，多措并舉提升國談藥品可及性，讓更多的群眾享受到醫(yī)保談判改革紅利。
一是調(diào)整完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用考核機(jī)制。將合理使用的談判藥品單列，不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比、次均費(fèi)用等影響其落地的考核指標(biāo)范圍;醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以醫(yī)?？傤~控制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品配備、使用。國家衛(wèi)生健康委在《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊(2020版）》中，在指標(biāo)37“醫(yī)療收入增幅”中增加延伸指標(biāo)，即剔除有關(guān)項(xiàng)目后的醫(yī)療收入增幅，國談藥品和中藥飲片費(fèi)用不納入醫(yī)療收入增幅考核指標(biāo)。近期發(fā)布的《操作手冊(2022年版)》，繼續(xù)將剔除國談藥品收入項(xiàng)目納入指標(biāo)37“醫(yī)療收入增幅”的延伸指標(biāo)中，并應(yīng)用于指標(biāo)38“門診次均費(fèi)用增幅”、指標(biāo)39“門診次均藥品費(fèi)用增幅”、指標(biāo)40“住院次均費(fèi)用增幅”、指標(biāo)41“住院次均藥品費(fèi)用增幅”等多個指標(biāo)，為推動國談藥品落地工作創(chuàng)造良好條件。
二是充分調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備談判藥品主動性、積極性。一方面，指導(dǎo)各地加強(qiáng)協(xié)議管理，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備使用談判藥品情況納入?yún)f(xié)議內(nèi)容，并與年度考核掛鉤﹔科學(xué)設(shè)定醫(yī)?？傤~，綜合考慮新版目錄藥品增減、結(jié)構(gòu)調(diào)整、支付標(biāo)準(zhǔn)變化以及實(shí)際用藥量等因素，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)保總額做出合理調(diào)整，對實(shí)行單獨(dú)支付的談判藥品，可不納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制范圍﹔對實(shí)行DRG等支付方式改革的病種，及時根據(jù)談判藥品實(shí)際使用情況合理調(diào)整該病種的權(quán)重。另一方面，明確要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)合理用藥主體責(zé)任，建立院內(nèi)藥品配備與醫(yī)保藥品目錄調(diào)整聯(lián)動機(jī)制，根據(jù)臨床用藥需求，及時統(tǒng)籌召開藥事會，努力實(shí)現(xiàn)“應(yīng)配盡配”。對于暫時無法納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)目錄，但臨床確有需求的談判藥品，建立綠色通道，納入臨時采購范圍。國家衛(wèi)生健康委等部門專門印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)藥事管理，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化，形成科學(xué)合理的用藥結(jié)構(gòu)，提升談判藥品可及性。
三是建立完善國談藥品落地監(jiān)測機(jī)制。建立了覆蓋全國范圍的談判藥品使用情況監(jiān)測機(jī)制，定期對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的談判藥品配備、使用和支付等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、監(jiān)測和評估。截至2022年6月底，新版國家醫(yī)保藥品目錄中談判藥品在全國18.41萬家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)配備，其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為4.78萬家。同時，加強(qiáng)對參?；颊哂盟幦鞒痰谋O(jiān)管，防范和打擊利用談判藥品“雙通道”管理機(jī)制套取騙取醫(yī)保基金的行為，維護(hù)基金安全。
三、 關(guān)于加快新藥審評審批改革，促進(jìn)創(chuàng)新藥發(fā)展
為促進(jìn)創(chuàng)新藥發(fā)展，加快新藥好藥上市，藥監(jiān)局認(rèn)真落實(shí)加快藥品上市審評審批改革舉措。一是深化審評審批改革，加快新藥好藥上市。完善藥品加快上市注冊程序，根據(jù)新修訂的《藥品注冊管理辦法》配套發(fā)布了《突破性治療藥物審評工作程序（試行)》《藥品附條件批準(zhǔn)上市申請審評審批工作程序（試行）》《藥品上市許可優(yōu)先審評審批工作程序（試行)》，配合原總局發(fā)布的《藥品特別審批程序》，建立4條加快藥物上市注冊通道。將納入優(yōu)先審評審批程序的藥品審評時限由200日縮短為130日，對臨床急需已在境外上市的罕見病治療藥物優(yōu)先審評時限進(jìn)一步壓縮為70 日。2020年至2021年，通過優(yōu)先審評程序建議批準(zhǔn)上市的品種數(shù)由121個上升至131個。一大批具有明顯臨床價值的創(chuàng)新、急需藥物獲批上市，有效滿足了人民群眾的用藥需求。二是加快臨床急需境外新藥獲批上市。2018年10 月，藥監(jiān)局會同衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于臨床急需境外新藥審評審批相關(guān)事宜的公告》(2018年第79號)，建立專門通道對臨床急需的境外已上市新藥進(jìn)行審評審批，共遴選發(fā)布三批81個臨床急需境外新藥品種名單，鼓勵企業(yè)申報。截至2022年6月30 日，已有52個藥物通過臨床急需境外新藥專門通道獲批上市。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2022年9月26日
