發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2021年09月17日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
施行日期2021年09月17日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
一、 河南省鄭州市第六人民醫(yī)院騙保案
2021年4月，河南省鄭州市醫(yī)保局根據(jù)實(shí)名舉報(bào)線索調(diào)查，發(fā)現(xiàn)鄭州市第六人民醫(yī)院存在椎弓根螺釘使用手術(shù)記錄與實(shí)際植入不符的問題，造成醫(yī)?；饟p失1741491.50元。依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《鄭州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》和《鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理暫行辦法》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、取消該院骨科主任陳某某、骨結(jié)核科主任錢某某等責(zé)任人醫(yī)保服務(wù)支付資格；2、自2021年4月28日零時(shí)起，中止該院骨科和骨結(jié)核科的醫(yī)?；鸾Y(jié)算；3、追回?fù)p失的醫(yī)?；?，并處以5倍罰款；4、相關(guān)問題線索移交鄭州市紀(jì)委監(jiān)委派駐市衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān)察組、市公安局和市市場監(jiān)管局等。目前，鄭州市紀(jì)委監(jiān)委派駐市衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān)察組已對該院骨科主任陳某某、醫(yī)學(xué)裝備科科長雷某某予以立案審查(調(diào)查)；鄭州市公安局二七分局已對該線索立案偵辦；損失的醫(yī)?；?741491.50元已全部退回，5倍罰款8707457.50元已全部執(zhí)行完畢。
二、 內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)院違規(guī)案
2020年8月，經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)療保障局接自治區(qū)轉(zhuǎn)國家醫(yī)療保障局舉報(bào)線索調(diào)查，發(fā)現(xiàn)赤峰市醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任竇某某存在串換項(xiàng)目收費(fèi)、治療項(xiàng)目與項(xiàng)目內(nèi)涵不符等違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；?485982.16元。依據(jù)《赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下:1、暫停該院康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任竇某某醫(yī)保服務(wù)支付資格6個(gè)月；2、追回該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金；3、赤峰市醫(yī)療保障局對赤峰市醫(yī)院進(jìn)行約談，在赤峰市范圍內(nèi)通報(bào)并在媒體曝光；4、責(zé)令該院對存在問題限期整改等。目前，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?485982.16元已全部退回。
三、 福建省福州市第二醫(yī)院違規(guī)案
2020年11月，經(jīng)福建省醫(yī)保局與福州市醫(yī)保局聯(lián)合專案組調(diào)查，發(fā)現(xiàn)福州市第二醫(yī)院超聲科醫(yī)師對患者審核不嚴(yán)造成冒卡就醫(yī)等違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；?7478.56元。依據(jù)《福州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為查處辦法》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、分批次暫停該院林某、彭某某、高某某等9名醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)支付資格3個(gè)月；2、對于本案涉及超過行政處罰規(guī)定2年時(shí)間的參保人，給予追回冒卡基金處理；對于個(gè)別參保人多次冒卡的，給予追回違規(guī)基金、列入重點(diǎn)監(jiān)督名單及改變醫(yī)保結(jié)算方式處理；3、追回該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金等。目前，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?7478.56元已全部退回。
四、 四川省第四人民醫(yī)院違規(guī)案
2021年2月，四川省成都市錦江區(qū)醫(yī)保局對四川省第四人民醫(yī)院日常巡查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該院存在無指征檢查，數(shù)字化攝影及膠片無報(bào)告單，一般專項(xiàng)護(hù)理、超聲霧化、膀胱沖洗無醫(yī)囑或醫(yī)囑與收費(fèi)不一致等違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鹦袨?，涉及醫(yī)?；?4745.49元。依據(jù)《成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理的通知》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、該院醫(yī)師張某某未按照《病歷書寫基本規(guī)范》記錄病歷、未做到準(zhǔn)確記錄病歷，曹某某未按規(guī)定履行參保人員（家屬）知情同意和簽字制度，各扣除醫(yī)師積分1分；2、追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；穑瑫r(shí)按規(guī)定扣除違約金；3、約談醫(yī)院負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改等。目前，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金24745.49元和違約金已全部繳納。
五、 浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院違規(guī)案
2020年6月，浙江省臺(tái)州市醫(yī)保部門在例行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，臺(tái)州市第一人民醫(yī)院存在掛床住院、分解住院，降低入院標(biāo)準(zhǔn)、將不符合入院指征的參保人員收治入院等違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；?7733.04元。依據(jù)《浙江省醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理實(shí)施細(xì)則》和《臺(tái)州市黃巖區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、將參保人不符合入院標(biāo)準(zhǔn)但收治入院的醫(yī)師盛某某扣2分、丁某某扣2分、黃某某扣4分；2、追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?，并按規(guī)定扣除違約金等。目前，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?7733.04元和違約金已全部繳納。
六、 河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)案
2020年8月，河北省廊坊市開展醫(yī)保醫(yī)療領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，廊坊市中醫(yī)醫(yī)院王某某、張某某、李某某等9名醫(yī)師存在違規(guī)開具“大處方”，門診處方中有為女性患者開具治療前列腺癌藥品等違規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金2017176.16元。依據(jù)《廊坊市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理辦法》《處方管理辦法》和《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、暫停王某某、張某某、李某某等9名醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)支付資格；2、停止廊坊市中醫(yī)醫(yī)院“特病門診”醫(yī)?；鸾Y(jié)算；3、追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?；4、協(xié)調(diào)廊坊市紀(jì)委監(jiān)委對醫(yī)師王某某啟動(dòng)調(diào)查審查程序；5、將該線索移交當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)，廊坊市公安機(jī)關(guān)對涉嫌構(gòu)成犯罪的5人采取強(qiáng)制措施，案件正在進(jìn)一步偵辦中。目前，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?017176.16元已全部退回。
七、 廣西壯族自治區(qū)欽州市中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)案
2021年5月，經(jīng)廣西省欽州市醫(yī)保局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)欽州市中醫(yī)醫(yī)院在2020年1月至2021年4月期間存在串換項(xiàng)目收費(fèi)、過度檢查、過度治療等問題，涉及醫(yī)?；?995547.80元。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以上違規(guī)問題的發(fā)生，主要是該院針灸科一區(qū)、推拿科二區(qū)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保法規(guī)觀念淡薄、病人管理混亂所致，特別是針灸科一區(qū)醫(yī)師張某、趙某和推拿科二區(qū)鐘某某、韓某某等11人，沒有認(rèn)真履行醫(yī)師職責(zé)。依據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法的通知》和《欽州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、暫停該院針灸科一區(qū)醫(yī)師張某、趙某和推拿科二區(qū)鐘某某、韓某某等11人3個(gè)月的醫(yī)保服務(wù)支付資格；2、暫停該院針灸科一區(qū)、推拿科二區(qū)3個(gè)月的醫(yī)?；鸾Y(jié)算；3、追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金；4、將該院違規(guī)問題線索向市紀(jì)委監(jiān)委移送等。目前，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；鹨讶客嘶?。
八、 吉林省遼源市祥瑞老年康復(fù)醫(yī)院違規(guī)案
2021年4月，經(jīng)吉林省遼源市醫(yī)保局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)遼源祥瑞老年康復(fù)醫(yī)院存在不合理收費(fèi)、不合理診療、低標(biāo)準(zhǔn)住院及超范圍使用限制用藥等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)?；?05萬元。依據(jù)《遼源市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、對該院違規(guī)醫(yī)師做出暫停醫(yī)保服務(wù)支付資格1年的處理；2、追回該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?；3、將該線索移交當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)等。目前，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金105萬元已全部追回。
九、 安徽省淮南市東方醫(yī)院集團(tuán)鳳凰醫(yī)院違規(guī)案
2021年1月，安徽省醫(yī)保局飛檢組對淮南市東方醫(yī)院集團(tuán)鳳凰醫(yī)院進(jìn)行專項(xiàng)抽查中發(fā)現(xiàn)，淮南市東方醫(yī)院集團(tuán)鳳凰醫(yī)院存在違規(guī)收費(fèi)、不合理用藥、串換診療項(xiàng)目等違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鹦袨?，涉及醫(yī)?；?76907.79元。依據(jù)《淮南市醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理實(shí)施細(xì)則(試行)》和《淮南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議(試行)》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、扣除該院醫(yī)師臧某年度考核分12分，暫停本年度醫(yī)保服務(wù)支付資格；2、追回該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金；3、責(zé)令該院限期整改并提交整改報(bào)告等。目前，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金676907.79元已全部退回。
十、 遼寧省大連市眾心堂中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)案
2021年1月，經(jīng)遼寧省大連市醫(yī)保局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大連市眾心堂中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)師武某、趙某，孫某、程某、周某、蓋某等6人存在病歷記錄、實(shí)際操作與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不符及降低住院標(biāo)準(zhǔn)等問題。助理醫(yī)師張某的醫(yī)師資格證為師承或確有專長，應(yīng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下開展醫(yī)療服務(wù)，但該醫(yī)師卻獨(dú)立開展診療活動(dòng)，造成非執(zhí)業(yè)醫(yī)師上傳費(fèi)用的情況發(fā)生。上述問題共涉及醫(yī)?；?04109.7元。依據(jù)《大連市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議(2020年版)》和《大連市醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理辦法》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、對該院醫(yī)師武某、趙某、孫某、程某等4人給予扣4分的處理，對周某、蓋某等2人給予扣8分的處理，將助理醫(yī)師張某移交至大連市西崗區(qū)衛(wèi)健局處理；2、暫停該院住院病房(中醫(yī)一科、中醫(yī)二科)6個(gè)月的醫(yī)?；鸾Y(jié)算；3、對發(fā)生的違規(guī)費(fèi)用不予結(jié)算并2倍核減，共計(jì)追回違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；?32529.1元；4、責(zé)令該院限期整改等。目前，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；鹨讶客嘶亍４筮B市西崗區(qū)衛(wèi)健局對該院助理醫(yī)師張某給予罰款3000元、暫停執(zhí)業(yè)6個(gè)月的行政處罰。
