發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2021年09月13日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2021〕196號(hào)
施行日期2021年09月13日
效力級(jí)別部門(mén)規(guī)范性文件
翁國(guó)星等7位代表：
你們提出的“關(guān)于擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民（新農(nóng)合）醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例及大病覆蓋范圍的建議”收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
國(guó)家高度重視醫(yī)療保障工作，參?；颊叩母哳~醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，主要通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障制度綜合保障、梯次減負(fù)。
一、 關(guān)于增加大病病種的問(wèn)題
凡是依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳費(fèi)的人員，無(wú)論患何種疾病，其就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，均可按照有關(guān)規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金予以支付。
為切實(shí)增強(qiáng)大病保障功能，國(guó)家持續(xù)推進(jìn)制度完善，增加政策供給。一是持續(xù)加大資金投入，大病保險(xiǎn)資金由居民醫(yī)保劃撥，居民醫(yī)保保障水平逐年提高至830元，2018—2019年，連續(xù)2年居民醫(yī)保新增籌資的一半用于大病保險(xiǎn)。2020年，大病保險(xiǎn)在基本醫(yī)?；A(chǔ)上提高報(bào)銷(xiāo)比例超過(guò)13個(gè)百分點(diǎn)。二是不斷增強(qiáng)減負(fù)力度，全國(guó)大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)統(tǒng)一降低至上一年度居民人均可支配收入的50%，政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例從50%提高到60%；將脫貧攻堅(jiān)期間對(duì)貧困人口起付線(xiàn)降低50%、支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、全面取消封頂線(xiàn)的傾斜政策延伸至困難群眾。三是支持商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展。2020年，超過(guò)15家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦全國(guó)大病保險(xiǎn)工作，覆蓋超過(guò)12億人，惠及近3000萬(wàn)人。
在做好住院大病保障的同時(shí)，國(guó)家普遍建立門(mén)診大病保障，把一些治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、對(duì)健康損害大的疾病門(mén)診治療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)，同步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌，逐步減輕參保人員大病門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但也要看到，大病保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理，受地區(qū)間經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金承受能力、人口老齡化程度、醫(yī)療資源供給等方面的影響，各地納入保障的病種設(shè)置存在差異。下一步，國(guó)家將指導(dǎo)各省逐步統(tǒng)一門(mén)診慢特病病種，更好保障各類(lèi)參保人群醫(yī)保權(quán)益。
為進(jìn)一步解決貧困人口大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合有關(guān)部門(mén)印發(fā)《農(nóng)村貧困人口大病專(zhuān)項(xiàng)救治工作方案》，對(duì)罹患9種重大疾病的農(nóng)村建檔立卡貧困患者實(shí)施定點(diǎn)集中救治。到2020年專(zhuān)項(xiàng)救治病種總數(shù)達(dá)到30個(gè)，全國(guó)總體累計(jì)救治覆蓋率為99.65%。
二、 關(guān)于簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù)
近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)整合經(jīng)辦力量，簡(jiǎn)化辦事程序，提升服務(wù)質(zhì)量，不斷提高醫(yī)保管理服務(wù)的能力與水平。
一是不斷推進(jìn)完善一站式結(jié)算服務(wù)。目前各地已普遍依托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)費(fèi)用一站式即時(shí)結(jié)算，無(wú)需群眾墊資跑腿。在此基礎(chǔ)上，深化醫(yī)保服務(wù)“最多跑一次”改革，探索在地市推行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和商業(yè)保險(xiǎn)一單結(jié)算，進(jìn)一步提升群眾獲得感、幸福感。
二是進(jìn)一步提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化水平。出臺(tái)《全國(guó)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單》，對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)進(jìn)行了全面、系統(tǒng)的梳理和規(guī)范，從方便群眾辦事的角度優(yōu)化簡(jiǎn)化辦事手續(xù)、精簡(jiǎn)辦事材料、壓縮辦理時(shí)限，要求省級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)按照“六統(tǒng)一”（統(tǒng)一事項(xiàng)名稱(chēng)、統(tǒng)一事項(xiàng)編碼、統(tǒng)一辦理材料、統(tǒng)一辦理時(shí)限、統(tǒng)一辦理環(huán)節(jié)、統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)）和“四最”（服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時(shí)限最短、辦事流程最簡(jiǎn)）的要求，全力打造群眾滿(mǎn)意的醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)。
三是加快推進(jìn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算。目前，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算已在全國(guó)范圍內(nèi)全面展開(kāi)，覆蓋所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類(lèi)參保人員和主要外出人員，5萬(wàn)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)。門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)逐步擴(kuò)大。2021年4月我們會(huì)同財(cái)政部印發(fā)《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于加快推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作的通知》，明確2022年底前，每個(gè)縣都要確定一個(gè)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠直接報(bào)銷(xiāo)包括門(mén)診費(fèi)用在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。截至8月底，31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的395個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)、9萬(wàn)家聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算跨區(qū)域聯(lián)通，累計(jì)結(jié)算808萬(wàn)人次，醫(yī)療費(fèi)用20.20億元，基金支付11.22億元。
三、 關(guān)于提高高值醫(yī)用耗材及特需藥品報(bào)銷(xiāo)比例
一直以來(lái)，國(guó)家層面對(duì)醫(yī)用耗材采取排除法管理。具體支付范圍由各地根據(jù)“?；尽钡墓δ芏ㄎ?、基金承受能力、以及臨床需求等因素確定。為加強(qiáng)醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理，我局正在研究起草關(guān)于醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入的相關(guān)文件，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保支付的管理，提高資金使用效率，減輕患者負(fù)擔(dān)。
為最大限度減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，在健全三重制度保障，更好發(fā)揮梯次減負(fù)作用的基礎(chǔ)上，我們還開(kāi)展了以下工作：一是建立了醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，開(kāi)展了多次大規(guī)模的醫(yī)保目錄調(diào)整工作。目前，2020年國(guó)家《藥品目錄》內(nèi)藥品總數(shù)為2800種，許多價(jià)格昂貴的藥品通過(guò)降價(jià)已經(jīng)納入醫(yī)保支付范圍。其中，在惡性腫瘤鎮(zhèn)痛藥方面，已基本覆蓋三階梯治療的藥品；在癌癥治療用藥方面，放療、化療、靶向藥和免疫制劑等類(lèi)別的藥品基本均在目錄范圍之中，能夠基本滿(mǎn)足患者用藥需求。二是繼續(xù)推進(jìn)藥品耗材集中帶量采購(gòu)。目前已開(kāi)展五批國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)，共覆蓋218種藥品，中選藥品平均降價(jià)54%，涵蓋了肺癌、胰腺癌等惡性腫瘤用藥。同時(shí)，以心臟介入手術(shù)中常用的重要高值醫(yī)用耗材冠脈支架為切入口，開(kāi)展了國(guó)家組織集中帶量采購(gòu)，中選支架降價(jià)93%，從均價(jià)1.3萬(wàn)元降至700元左右，全國(guó)患者已于2021年1月用上降價(jià)后的產(chǎn)品。截至2021年6月底，前四批國(guó)家組織藥品集采節(jié)約費(fèi)用近2000億元、冠脈支架集采節(jié)約費(fèi)用約70億元。
你們的建議針對(duì)性強(qiáng)，對(duì)我們的工作很有參考價(jià)值。下一步，我局將按照《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》要求，不斷健全發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系，完善藥品、耗材目錄管理，更好地保障參保人醫(yī)保權(quán)益，使人民群眾有更多獲得感與幸福感。
感謝你們對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心！
國(guó)家醫(yī)療保障局
2021年9月13日
